Tractament endoscòpic de tumors submucosos del tracte digestiu: 3 punts principals resumits en un article

Els tumors submucosals (SMT) del tracte gastrointestinal són lesions elevades provinents de la muscularis mucosa, submucosa o muscularis propria, i també poden ser lesions extraluminals. Amb el desenvolupament de la tecnologia mèdica, les opcions de tractament quirúrgic tradicionals han entrat gradualment a l’era d’un tractament mínimament invasiu, com LCirurgia d’aparoscòpica i cirurgia robòtica. Tanmateix, en la pràctica clínica, es pot trobar que la "cirurgia" no és adequada per a tots els pacients. En els darrers anys, el valor del tractament endoscòpic ha rebut atenció gradualment. S'ha publicat l'última versió del consens d'experts xinesos sobre diagnòstic endoscòpic i tractament de SMT. Aquest article aprendrà breument el coneixement rellevant.

1.Smt Característiques de l'epidèmiarística

(1) La incidència de SMT és desigual a diverses parts del tracte digestiu i l’estómac és el lloc més comú per a SMT.

La incidència de VariouLes parts del tracte digestiu són desiguals, sent més freqüent el tracte digestiu superior. D’aquests, 2/3 es produeixen a l’estómac, seguit d’esòfag, duodè i còlon.

(2) la histopatologiaEls tipus de SMT són complexos, però la majoria de SMT són lesions benignes i només algunes són malignes.

A.smt inclou el númLesions noplàstiques N com el teixit pancreàtic ectòpic i les lesions neoplàstiques.

B.among la lesió neoplàsticaS, leiomiomes gastrointestinals, lipomes, adenomes de Brucella, tumors de cèl·lules de granulosa, Schwannomes i tumors de Glomus són majoritàriament benignes, i menys del 15% poden aparèixer a mesura que el teixit aprèn el mal.

Estroma C.GastrointestinalEls tumors L (GIST) i els tumors neuroendocrins (NET) en SMT són tumors amb cert potencial maligne, però això depèn de la seva mida, ubicació i tipus.

D. La ubicació de SMT està relacionadaA la classificació patològica: a. Els leiomiomes són un tipus patològic comú de SMT a l’esòfag, que representa del 60% al 80% dels SMT esofàgics i són més propensos a produir -se als segments mitjans i inferiors de l’esòfag; B. Els tipus patològics de SMT gàstrics són relativament complexos, amb GIST, LeiomyoEl mA i el pàncrees ectòpics són els més habituals. Entre la SMT gàstrica, el GIST es troba més freqüentment al fons i al cos de l’estómac, el leiomioma es troba generalment situat a la cardia i la part superior del cos, i el pàncrees ectòpic i el pàncrees ectòpic són més freqüents. Els lipomes són més freqüents en l’antrum gàstric; c. Els lipomes i els quists són més habituals a les parts descendents i bulboses del duodè; d. A la SMT del tracte gastrointestinal inferior, els lipomes són predominants al còlon, mentre que les NET són predominants al recte.

(3) Utilitzeu la TC i la RMN per qualificar, tractar i avaluar els tumors. Per als SMT que se sospita que són potencialment malignes o que tinguin grans tumors (llargEs recomana diàmetre> 2 cm), TC i RMN.

Altres mètodes d’imatge, inclosos la TC i la RM, també tenen una gran importància per al diagnòstic de SMT. Poden mostrar directament la ubicació de l’ocurrència del tumor, el patró de creixement, la mida de lesions, la forma, la presència o l’absència de lobulació, densitat, homogeneïtat, grau de millora i contorn del límit, etc., i poden trobar si i el grau de gruixEning de la paret gastrointestinal. Més important, aquests exàmens d’imatge poden detectar si hi ha invasió d’estructures adjacents de la lesió i si hi ha metàstasi al peritoneu, ganglis limfàtics i altres òrgans. Són el mètode principal per a la classificació clínica, el tractament i el pronòstic de l’avaluació dels tumors.

(4) El mostreig de teixits no es recuperaMemedes per a SMT benignes que es poden diagnosticar amb endoscòpia convencional combinada amb EUS, com ara lipomes, quists i pàncrees ectòpics.

Per a lesions sospitoses de ser malignes o quan l’endoscòpia convencional combinada amb EUS no pot avaluar les lesions benignes o malignes, es pot utilitzar una aspiració/biòpsia d’agulla fina guiada per EUAspiració/biòpsia d’Eedle, EUS-FNA/FNB), biòpsia d’incisió mucosa (biòpsia assistida per la mucosalincisió, MIAB), etc. Realitzeu mostreig de biòpsia per a una avaluació patològica preoperatòria. A la vista de les limitacions de l’EUS-FNA i l’impacte posterior en la resecció endoscòpica, per a aquells que siguin elegibles per a la cirurgia endoscòpica, amb la premissa de garantir que el tumor es pugui reservar completament, les unitats amb una tecnologia de tractament endoscòpica madura es poden tractar mitjançant la repercussió de l’endoscopista realitza una resecció endoscòpica directament sense obtenir un diagnòstic preoperatori.

Qualsevol mètode per obtenir exemplars patològics abans de la cirurgia és invasiu i danyarà la mucosa o provocarà l’adhesió al teixit submucós, augmentant així la dificultat de la cirurgia i, possiblement, augmentarà els riscos de sagnat, perforació i difusió del tumor. Per tant, la biòpsia preoperatòria no és necessàriament necessària. Necessaris, especialment per a SMTs que es poden diagnosticar amb endoscòpia convencional combinada amb EUS, com ara lipomes, quists i pàncrees ectòpics, no cal fer cap mostreig de teixit.

2.Smt Tracta endoscòpicant

(1) Principis de tractament

Les lesions que no tenen metàstasi dels ganglis limfàtics o un risc molt baix de metàstasi dels ganglis limfàtics, es poden reservar completament mitjançant tècniques endoscòpiques i tenir un baix risc de residual i recurrència són adequats per a la resecció endoscòpica si és necessari el tractament. L’eliminació completa del tumor minimitza el tumor residual i el risc de recurrència. ElEl principi de tractament lliure de tumors s’ha de seguir durant la resecció endoscòpica i s’hauria de garantir la integritat de la càpsula del tumor durant la resecció.

(2) Indicacions

I.tumors amb un potencial maligne sospitós per un examen preoperatori o confirmat per la patologia de la biòpsia, especialment els sospitosos de GIST amb una avaluació preoperatòria d’una longitud del tumor de ≤2cm i un baix risc de recurrència i metàstasi i, amb la possibilitat de resecció completa, es pot reservar endoscòpicament; Per als tumors amb un llarg diàmetre per a una presumpta GIST de baix risc> 2cm, si el gangli limfàtic o la metàstasi distant ha estat exclosa de l’avaluació preoperatòria, amb la premissa d’assegurar-se que el tumor es pot reservar completament, la cirurgia endoscòpica pot ser realitzada per endoscopistes experimentats en una unitat amb tecnologia de tractament endoscòpic madura. Resecció.

II. SMT simptomàtic (per exemple, sagnat, obstrucció).

iii.Patients que se sospita que els tumors siguin benignes per un examen preoperatori o confirmats per patologia, però no es poden fer seguits regularment ni els tumors dels quals s’amplien en un curt període de temps durant el període de seguiment i que tinguin un fort desigE per al tractament endoscòpic.

(3) contraindicacions

i. Identifiqueu les lesions que em tenenTastasitzat a ganglis limfàtics o llocs llunyans.

II. Per a una mica de SMT amb limfa claranodeo metàstasi distant, es necessita biòpsia a granel per obtenir patologia, que es pot considerar com una contraindicació relativa.

iii. Després de la preoperació detalladaAvaluació, es determina que la condició general és pobra i que la cirurgia endoscòpica no és possible.

Les lesions benignes com el lipoma i el pàncrees ectòpics generalment no causen símptomes com el dolor, el sagnat i l’obstrucció. Quan sLa MT es manifesta a mesura que l’erosió, l’úlcera o augmenta ràpidament en un curt període de temps, la possibilitat que sigui una lesió maligne augmenta.

(4) Elecció de la resecció Method

Resecció endoscòpica de snare: per aSMT que és relativament superficial, sobresurt a la cavitat determinada per exàmens preoperatoris EUS i TC, i que es pot resseguir completament alhora amb una resecció endoscòpica de SNARE.

Estudis nacionals i estrangers han confirmat que és segur i eficaç en SMT superficial <2CM, amb un risc sagnant del 4% al 13% i una perforacióRisc del 2% al 70%.

Excavació submucosal endoscòpica, ESE: Per a SMTs amb un diàmetre llarg ≥2 cm o si exàmens preoperatoris com ara EUS i CT confirmen THEn el tumor sobresurt a la cavitat, ESE és factible per a la resecció de màniga endoscòpica de SMTs crítiques.

ESE segueix els hàbits tècnics deLa dissecció submucosade (ESD) endoscòpica i la resecció de la mucosa endoscòpica, i utilitza rutinàriament una incisió circular de "flip-top" al voltant del tumor per eliminar la mucosa que cobreix la SMT i exposar completament el tumor. , per aconseguir l’objectiu de preservar la integritat del tumor, millorar la radicalitat de la cirurgia i reduir les complicacions intraoperatòries. Per als tumors ≤1,5 ​​cm, es pot aconseguir una taxa de resecció completa del 100%.

Resecte endoscòpic de túnel submucosaIon, STER: Per a SMT provinent de la Muscularis Propria a l'esòfag, Hilum, menor curvatura del cos gàstric, antrum gàstric i recte, que són fàcils d'establir túnels, i el diàmetre transversal és ≤ 3,5 cm, STER pot ser el mètode de tractament preferit.

STER és una nova tecnologia desenvolupada basada en l'esfincterotomia esofàgica endoscòpica peroral (POEM) i és una extensió de ESD Technologia. La taxa de resecció de Bloc de STER per al tractament SMT arriba al 84,9% al 97,59%.

Resecció endoscòpica de gruix completIon, EFTR: Es pot utilitzar per a SMT on és difícil establir un túnel o on el diàmetre transversal màxim del tumor és ≥3,5 cm i no és adequat per a STER. Si el tumor sobresurt sota la membrana morada o creix fora de la part de la cavitat i es troba que el tumor és estretament adherit a la capa de serosa durant la cirurgia i no es pot separar, es pot utilitzar. EFTR realitza un tractament endoscòpic.

Suturació adequada de la perforacióEl lloc rere EFTR és la clau de l’èxit de l’EFTR. Per tal de valorar amb precisió el risc de recurrència del tumor i reduir el risc de difusió del tumor, no es recomana tallar i eliminar l'exemplar de tumor resecada durant l'EFTR. Si cal treure el tumor a les peces, primer cal reparar la perforació per reduir el risc de sembrar i propagar el tumor. Alguns mètodes de suturació inclouen: sutura de clip metàl·lic, sutura de clip de succió, tècnica de sutura de pegats omentals, mètode de "sutura de bossa de monedes" combinat amb clip metàl·lic, sistema de tancament de clips metàl·lics (sobre el clip d'abast, OTSC) Overstch Suture i altres tecnologies noves per reparar lesions gastrointestinals i tractes amb hemorràgia, etc.

(5) Complicacions postoperatòries

Sagnat intraoperatori: hemorràgia que fa que l’hemoglobina del pacient caigui més de 20 g/L.
Per evitar un sagnat intraoperatori massiu,S’ha de realitzar una injecció submucosa suficient durant l’operació per exposar vasos sanguinis més grans i facilitar l’electrocoagulació per aturar el sagnat. El sagnat intraoperatori es pot tractar amb diversos ganivets d’incisió, pinces hemostàtiques o clips metàl·lics i hemostàsia preventiva de vasos sanguinis exposats que es troben durant el procés de dissecció.

Sagnat postoperatori: el sagnat postoperatori es manifesta com a vòmits de sang, melena o sang a la femta. En casos greus, es pot produir un xoc hemorràgic. Es produeix principalment en una setmana després de la cirurgia, però també es pot produir de 2 a 4 setmanes després de la cirurgia.

El sagnat postoperatori sovint està relacionat ambFactors com el mal control de la pressió arterial postoperatori i la corrosió dels vasos sanguinis residuals per àcid gàstric. A més, l’hemorràgia postoperatòria també està relacionada amb la ubicació de la malaltia i és més freqüent en l’antrum gàstric i el recte baix.

Perforació retardada: normalment es manifesta com a distensió abdominal, empitjora el dolor abdominal, els signes de peritonitis, la febre i l'examen d'imatge mostra una acumulació de gas o una acumulació de gas en comparació amb abans.

Es relaciona principalment amb factors com la mala sutura de ferides, l’electrocoagulació excessiva, l’aixecament massa aviat per moure’s, menjant massa primer, un control de sucre en sang i una erosió de ferides per l’àcid gàstric. a. Si la ferida és gran o profunda o la ferida té fisCanvis segurs, el temps de descans del llit i el temps de dejuni s’han d’ampliar adequadament i s’ha de realitzar una descompressió gastrointestinal després de la cirurgia (els pacients després de la cirurgia del tracte gastrointestinal inferior haurien de tenir un drenatge anal del canal); b. Els pacients diabètics han de controlar estrictament el sucre en sang; A aquelles persones amb petites perforacions i infeccions toràciques i abdominals lleus han de rebre tractaments com el dejuni, la antiinfecció i la supressió de l’àcid; c. Per a aquells amb efusió, es poden realitzar tubs de drenatge tancat i punció abdominal per mantenir el drenatge suau; d. Si la infecció no es pot localitzar després del tractament conservador o es combina amb una infecció toracoabdominal greu, s’ha de realitzar laparoscòpia quirúrgica tan aviat com sigui possible, i s’hauria de realitzar la reparació de la perforació i el drenatge abdominal.

Complicacions relacionades amb el gas: inclosa la subcutaEmfisema neous, pneumomediastí, pneumotòrax i pneumoperitoneum.

Emfisema suboperatori subcutani (mostrat com a enfisema a la cara, al coll, a la paret del pit i a l'escrot) i al pneumofisema mediastinal (sEl benestar de l’epiglotis es pot trobar durant la gastroscòpia) Normalment no requereix un tractament especial, i l’emfisema generalment es resoldrà per si sol.

El pneumotòrax greu es produeix dCirurgia d’utins [La pressió de les vies respiratòries supera els 20 mmHg durant la cirurgia

(1mmHg = 0,133kPa), Spo2 <90%, confirmat per la radiografia de nit de nit d'emergència], la cirurgia sovint es pot continuar després de DRA de pit tancatINAGE.

Per a pacients amb un pneumoperitoneu evident durant l’operació, utilitzeu una agulla del pneumoperitoneu per punxar el punt de McFarlandA l’abdomen inferior dret per desinflar l’aire i deixar l’agulla de punció al seu lloc fins al final de l’operació i, a continuació, elimineu -la després de confirmar que no es descarrega cap gas evident.

Fístula gastrointestinal: el líquid digestiu causat per la cirurgia endoscòpica flueix al pit o a la cavitat abdominal mitjançant una fuga.
Les fístules mediastinals esofàgiques i les fístules esofagotòriques són habituals. Un cop es produeixi una fístula, realitzeu un drenatge del cofre tancat a mantenimentEn un drenatge suau i proporciona un suport nutritiu adequat. Si cal, es poden utilitzar clips metàl·lics i diversos dispositius de tancament o es pot reciclar el cobert complet. Stents i altres mètodes s'utilitzen per bloquejar elFístula. Els casos greus requereixen una intervenció quirúrgica ràpida.

3. Gestióperatòria (follow-up)

(1) Lesions benignes:Patologia sLesions benignes com el lipoma i el leiomioma no requereixen un seguiment regular obligatori.

(2) SMT sense malignePotencial de formigues:Per exemple, s’han de realitzar una escena completa de Nets Right Nets 2CM i GIST de risc mitjà i alt, i s’han de tenir en compte els tractaments addicionals (cirurgia, quimioradioteràpia, teràpia dirigida). tractar). La formulació del pla s’ha de basar en consulta multidisciplinària i de forma individual.

(3) SMT de baix potencial maligne:Per exemple, la GIST de baix risc ha de ser avaluada per EUS o imatges cada 6 a 12 mesos després del tractament, i després tractar-les segons les instruccions clíniques.

(4) SMT amb un potencial maligne mitjà i alt:Si la patologia postoperatòria confirma la xarxa gàstrica de tipus 3, la xarxa colorectal amb una longitud> 2cm i el GIST de risc mitjà i alt, s'hauria de realitzar fortament una posada en escena completa i s'hauria de tenir en compte tractaments addicionals (cirurgia, quimitrioteràpia, teràpia dirigida). tractar). La formulació del pla s’hauria de basar en[Sobre nosaltres 0118.docx] Consulta multidisciplinària i de forma individual.