Tractament endoscòpic dels tumors submucosos del tracte digestiu: 3 punts principals resumits en un article

Els tumors submucosos (SMT) del tracte gastrointestinal són lesions elevades originades a la muscularis mucosa, submucosa o muscularis propria, i també poden ser lesions extraluminals.Amb el desenvolupament de la tecnologia mèdica, les opcions de tractament quirúrgic tradicional han entrat gradualment a l'era del tractament mínimament invasiu, com ara lcirurgia aparoscòpica i cirurgia robòtica.Tanmateix, en la pràctica clínica, es pot comprovar que la "cirurgia" no és apta per a tots els pacients.En els darrers anys, el valor del tractament endoscòpic ha rebut atenció gradualment.S'ha publicat l'última versió del consens d'experts xinès sobre diagnòstic endoscòpic i tractament de l'SMT.Aquest article aprendrà breument els coneixements rellevants.

1.SMT caràcter epidèmicrístics

(1) La incidència de la SMLa T és desigual en diverses parts del tracte digestiu i l'estómac és el lloc més comú per a l'SMT.

La incidència de diversosLes parts del tub digestiu són irregulars, sent més freqüent el tub digestiu superior.D'aquests, 2/3 es produeixen a l'estómac, seguits de l'esòfag, el duodè i el còlon.

(2) La histopatològicaEls tipus de SMT són complexos, però la majoria són lesions benignes i només unes quantes són malignes.

A.SMT inclou númlesions n-neoplàsiques com ara teixit pancreàtic ectòpic i lesions neoplàsiques.

B.Entre la lesió neoplàsicaEls leiomiomes gastrointestinals, els lipomes, els adenomes de Brucella, els tumors de cèl·lules de la granulosa, els schwannomes i els tumors glòmics són en la seva majoria benignes i menys del 15% poden aparèixer com a teixit Aprenen malament.

C.Estroma gastrointestinall Els tumors (GIST) i els tumors neuroendocrins (NET) en SMT són tumors amb cert potencial maligne, però això depèn de la seva mida, localització i tipus.

D. La ubicació de SMT està relacionadaa la classificació patològica: a.Els leiomiomes són un tipus patològic comú de SMT a l'esòfag, que representen entre el 60% i el 80% dels SMT esòfags, i és més probable que es produeixin als segments mitjà i inferior de l'esòfag;b.Els tipus patològics de SMT gàstric són relativament complexos, amb GIST, leiomioma i el pàncrees ectòpic són els més freqüents.Entre els SMT gàstrics, el GIST es troba més freqüentment al fons i al cos de l'estómac, el leiomioma es localitza normalment al càrdia i a la part superior del cos, i el pàncrees ectòpic i el pàncrees ectòpic són els més comuns.Els lipomes són més freqüents a l'antre gàstric;c.Els lipomes i els quists són més freqüents a les parts descendents i bulboses del duodè;d.A l'SMT del tracte gastrointestinal inferior, els lipomes són predominants al còlon, mentre que els NET són predominants al recte.

(3) Utilitzeu la TC i la ressonància magnètica per classificar, tractar i avaluar tumors.Per als SMT que se sospita que són potencialment malignes o tenen tumors grans (llargsdiàmetre > 2 cm), es recomana TC i ressonància magnètica.

Altres mètodes d'imatge, com ara la TC i la ressonància magnètica, també són de gran importància per al diagnòstic de SMT.Poden mostrar directament la ubicació de l'aparició del tumor, patró de creixement, mida de la lesió, forma, presència o absència de lobulació, densitat, homogeneïtat, grau de millora i contorn límit, etc., i poden trobar si i el grau de gruix.Més important encara, aquests exàmens d'imatge poden detectar si hi ha invasió d'estructures adjacents de la lesió i si hi ha metàstasi al peritoneu, ganglis limfàtics i altres òrgans circumdants.Són el principal mètode per a la classificació clínica, el tractament i l'avaluació del pronòstic dels tumors.

(4) El mostreig de teixit no és recoEs recomana per a SMT benignes que es poden diagnosticar mitjançant endoscòpia convencional combinada amb EUS, com ara lipomes, quists i pàncrees ectòpic.

Per a les lesions sospitoses de ser malignes o quan l'endoscòpia convencional combinada amb EUS no pot avaluar les lesions benignes o malignes, es pot utilitzar l'aspiració/biòpsia amb agulla fina guiada per EUS (ecografia endoscòpica guiada fina naspiració/biòpsia d'agulla, EUS-FNA/FNB), biòpsia per incisió mucosa (biòpsia assistida per mucosalincisió, MIAB), etc. realitzen mostres de biòpsia per a l'avaluació patològica preoperatòria.Tenint en compte les limitacions de l'EUS-FNA i l'impacte posterior en la resecció endoscòpica, per a aquells que siguin elegibles per a la cirurgia endoscòpica, amb la premissa d'assegurar que el tumor es pugui resecar completament, les unitats amb tecnologia de tractament endoscòpica madura poden ser tractades amb experiència. L'endoscopista realitza la resecció endoscòpica directament sense obtenir un diagnòstic patològic preoperatori.

Qualsevol mètode d'obtenció de mostres patològiques abans de la cirurgia és invasiu i danyarà la mucosa o provocarà l'adhesió al teixit submucosal, augmentant així la dificultat de la cirurgia i possiblement augmentant els riscos d'hemorràgia, perforació i difusió del tumor.Per tant, la biòpsia preoperatòria no és necessàriament necessària.Necessari, especialment per a SMT que es poden diagnosticar mitjançant endoscòpia convencional combinada amb EUS, com ara lipomes, quists i pàncrees ectòpic, no es requereix cap mostreig de teixit.

2. Tractament endoscòpic SMTnt

(1) Principis de tractament

Les lesions que no tenen metàstasi ganglionar o un risc molt baix de metàstasi ganglionar, es poden resecar completament mitjançant tècniques endoscòpiques, i tenen un baix risc de residu i recidiva són adequades per a la resecció endoscòpica si és necessari el tractament.L'eliminació completa del tumor minimitza el tumor residual i el risc de recurrència.ElDurant la resecció endoscòpica s'ha de seguir el principi de tractament lliure de tumors i s'ha de garantir la integritat de la càpsula tumoral durant la resecció.

(2)Indicacions

i. Tumors amb potencial maligne sospitosos de l'exploració preoperatòria o confirmats per patologia de biòpsia, especialment els que se sospita de GILa ST amb una valoració preoperatòria d'una longitud del tumor ≤2cm i un baix risc de recurrència i metàstasi, i amb possibilitat de resecció completa, es pot resecar endoscòpicament;Per a tumors amb un diàmetre llarg Per a la sospita de GIST de baix risc > 2 cm, si s'ha exclòs de l'avaluació preoperatòria el gangli limfàtic o la metàstasi a distància, amb la premissa d'assegurar que el tumor es pugui resecar completament, la cirurgia endoscòpica pot ser realitzada per endoscopistes experimentats en una unitat amb tecnologia de tractament endoscòpic madura.resecció.

ii.SMT simptomàtic (p. ex., sagnat, obstrucció).

iii. Pacients els tumors dels quals se sospita que són benignes per l'exploració preoperatòria o confirmats per patologia, però que no es poden fer un seguiment regular o els tumors dels quals s'amplien en un curt període de temps durant el període de seguiment i que tenen un fort desig.e per al tractament endoscòpic.

(3)Contraindicacions

i.Identificar les lesions que tinctassized als ganglis limfàtics o llocs distants.

ii.Per a alguns SMT amb limfa claranodeo metàstasi a distància, es requereix una biòpsia a granel per obtenir patologia, que es pot considerar com una contraindicació relativa.

iii.Després del preoperatori detallatavaluació, es determina que l'estat general és dolent i la cirurgia endoscòpica no és possible.

Les lesions benignes com el lipoma i el pàncrees ectòpic generalment no causen símptomes com ara dolor, sagnat i obstrucció.Quan SLa MT es manifesta com a erosió, úlcera o augmenta ràpidament en un curt període de temps, augmenta la possibilitat que sigui una lesió maligna.

(4) Elecció del mètode de resecciód

Resecció endoscòpica de trampa: PerSMT que és relativament superficial, sobresurt a la cavitat, tal com determinen els exàmens preoperatoris d'EUS i TC, i es pot resecar completament alhora amb un cèrcol, es pot utilitzar una resecció endoscòpica.

Estudis nacionals i estrangers han confirmat que és segur i eficaç en SMT superficial <2cm, amb un risc de sagnat del 4% al 13% i una perforació.risc del 2% al 70%.

Excavació submucosa endoscòpica, ESE: per a SMT amb un diàmetre llarg ≥ 2 cm o si els exàmens preoperatoris d'imatge com EUS i TC confirmen quequan el tumor sobresurt a la cavitat, l'ESE és factible per a la resecció endoscòpica de la màniga de les SMT crítiques.

ESE segueix els hàbits tècnics dedissecció endoscòpica submucosa (ESD) i resecció endoscòpica de la mucosa, i utilitza habitualment una incisió circular "flip-top" al voltant del tumor per eliminar la mucosa que cobreix l'SMT i exposar completament el tumor., per aconseguir el propòsit de preservar la integritat del tumor, millorar la radicalitat de la cirurgia i reduir les complicacions intraoperatòries.Per a tumors ≤1,5 ​​cm, es pot aconseguir una taxa de resecció completa del 100%.

Resecció endoscòpica de túnel submucosalió, STER: per a l'SMT originari de la muscular pròpia de l'esòfag, l'hil, la curvatura menor del cos gàstric, l'antre gàstric i el recte, que són fàcils d'establir túnels, i el diàmetre transversal és ≤ 3,5 cm, STER pot ser el preferit. mètode de tractament.

STER és una nova tecnologia desenvolupada basada en l'esfinterotomia esofàgica endoscòpica peroral (POEM) i és una extensió de la tecnologia ESD.nologia.La taxa de resecció en bloc de STER per al tractament amb SMT arriba al 84,9% al 97,59%.

Resecta endoscòpica de tot gruixion,EFTR: Es pot utilitzar per a SMT on és difícil establir un túnel o on el diàmetre transversal màxim del tumor és ≥3,5 cm i no és adequat per a STER.Si el tumor sobresurt per sota de la membrana porpra o creix fora d'una part de la cavitat i es troba que el tumor s'adhereix fortament a la capa serosa durant la cirurgia i no es pot separar, es pot utilitzar.EFTR realitza tractament endoscòpic.

Sutura adequada de la perforaciólloc després d'EFTR és la clau de l'èxit d'EFTR.Per tal d'avaluar amb precisió el risc de recurrència del tumor i reduir el risc de disseminació del tumor, no es recomana tallar i extreure l'exemplar de tumor resecat durant l'EFTR.Si és necessari eliminar el tumor a trossos, primer cal reparar la perforació per reduir el risc de sembra i propagació del tumor.Alguns mètodes de sutura inclouen: sutura de clip metàl·lic, sutura de clip de succió, tècnica de sutura de pegat omental, mètode de "sutura de bossa de moneder" de corda de niló combinada amb clip de metall, sistema de tancament de clip metàl·lic de rasclet (per sobre del clip d'abast, OTSC) sutura OverStitch i altres noves tecnologies per reparar lesions gastrointestinals i fer front a l'hemorràgia, etc.

(5) Complicacions postoperatòries

Sagnat intraoperatori: hemorràgia que fa que l'hemoglobina del pacient baixi més de 20 g/L.
Per prevenir l'hemorràgia intraoperatòria massiva,S'ha de realitzar una injecció submucosa suficient durant l'operació per exposar vasos sanguinis més grans i facilitar l'electrocoagulació per aturar l'hemorràgia.L'hemorràgia intraoperatòria es pot tractar amb diversos ganivets d'incisió, pinces hemostàtiques o clips metàl·liques, i l'hemostàsia preventiva dels vasos sanguinis exposats que es troben durant el procés de dissecció.

Hemorragia postoperatòria: l'hemorràgia postoperatòria es manifesta amb vòmits de sang, melena o sang a les femtes.En casos greus, es pot produir un xoc hemorràgic.Es produeix principalment dins d'una setmana després de la cirurgia, però també pot ocórrer entre 2 i 4 setmanes després de la cirurgia.

El sagnat postoperatori sovint està relacionat ambfactors com el mal control de la pressió arterial postoperatòria i la corrosió dels vasos sanguinis residuals per l'àcid gàstric.A més, l'hemorràgia postoperatòria també està relacionada amb la localització de la malaltia, i és més freqüent a l'antre gàstric i al recte baix.

Perforació retardada: generalment es manifesta com a distensió abdominal, empitjorament del dolor abdominal, signes de peritonitis, febre i l'examen per imatge mostra acumulació de gasos o augment de l'acumulació de gas en comparació amb abans.

Es relaciona principalment amb factors com la mala sutura de les ferides, l'electrocoagulació excessiva, aixecar-se massa aviat per moure's, menjar massa Earl, mal control del sucre en sang i erosió de les ferides per l'àcid gàstric.a.Si la ferida és gran o profunda o la ferida té fiscanvis segurs, el temps de repòs al llit i el temps de dejuni s'han d'allargar adequadament i la descompressió gastrointestinal s'ha de realitzar després de la cirurgia (els pacients després de la cirurgia del tracte gastrointestinal inferior haurien de tenir un drenatge del canal anal);b.Els pacients amb diabetis han de controlar estrictament el sucre en sang;els que tinguin petites perforacions i infeccions toràciques i abdominals lleus han de rebre tractaments com el dejuni, la antiinfecció i la supressió de l'àcid;c.Per a aquells amb efusió, es pot fer drenatge toràcic tancat i punció abdominal S'han de col·locar tubs per mantenir un drenatge suau;d.Si la infecció no es pot localitzar després d'un tractament conservador o es combina amb una infecció toracoabdominal greu, s'ha de fer una laparoscòpia quirúrgica tan aviat com sigui possible, i s'ha de realitzar la reparació de la perforació i el drenatge abdominal.

Complicacions relacionades amb els gasos: inclosa la subcutaemfisema neus, pneumomediastí, pneumotòrax i pneumoperitoneu.

Emfisema subcutani intraoperatori (que es mostra com a emfisema a la cara, coll, paret toràcica i escrot) i pneumofisema mediastínic (sdurant la gastroscòpia) normalment no requereixen tractament especial i l'emfisema generalment es resoldrà per si mateix.

Es produeix un pneumotòrax greu durg la cirurgia [la pressió de les vies respiratòries supera els 20 mmHg durant la cirurgia

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <90%, confirmat per una radiografia de tòrax al costat del llit d'emergència], la cirurgia sovint es pot continuar després de tancar el dra del pit.inedat.

Per als pacients amb pneumoperitoneu evident durant l'operació, utilitzeu una agulla de pneumoperitoneu per punxar el punt McFarlanda la part inferior dreta de l'abdomen per desinflar l'aire i deixar l'agulla de punxada al seu lloc fins al final de l'operació, i després treure-la després de confirmar que no es descarrega cap gas evident.

Fístula gastrointestinal: el líquid digestiu causat per la cirurgia endoscòpica flueix al pit o a la cavitat abdominal a través d'una fuita.
Són freqüents les fístules esofàgiques mediastíniques i les fístules esofagotoràciques.Una vegada que es produeixi una fístula, realitzeu un drenatge toràcic tancat fins a la maintaamb un drenatge suau i proporcionar un suport nutricional adequat.Si cal, es poden utilitzar clips metàl·liques i diversos dispositius de tancament, o es pot reciclar la coberta completa.S'utilitzen stents i altres mètodes per bloquejarfístula.Els casos greus requereixen una intervenció quirúrgica ràpida.

3. Gestió postoperatòria (fseguiment)

(1) Lesions benignes:Patologia ssuggereix que les lesions benignes com el lipoma i el leiomioma no requereixen un seguiment regular obligatori.

(2) SMT sense malignitatpotencial de formigues:Per exemple, NETs rectals de 2 cm i GIST de risc mitjà i alt, s'hauria de realitzar una estadificació completa i s'haurien de considerar fortament tractaments addicionals (cirurgia, quimioradioteràpia, teràpia dirigida).tractar).La formulació del pla s'ha de basar en la consulta multidisciplinària i de forma individualitzada.

(3) SMT de baix potencial maligne:Per exemple, els GIST de baix risc s'han d'avaluar mitjançant EUS o imatges cada 6 a 12 mesos després del tractament i després tractar-los segons les instruccions clíniques.

(4) SMT amb potencial maligne mitjà i alt:Si la patologia postoperatòria confirma una TNE gàstrica tipus 3, una TNE colorectal amb una longitud > 2 cm i un GIST de risc mitjà i alt, s'hauria de realitzar una estadificació completa i s'haurien de considerar fortament tractaments addicionals (cirurgia, quimioradioteràpia, teràpia dirigida).tractar).La formulació del pla s'ha de basar en[sobre nosaltres 0118.docx]consulta multidisciplinària i de forma individualitzada.