Tractament endoscòpic dels tumors submucosos del tracte digestiu: 3 punts principals resumits en un article

Els tumors submucosos (SMT) del tracte gastrointestinal són lesions elevades que s'originen a la muscular de la mucosa, la submucosa o la muscular pròpia, i també poden ser lesions extraluminals. Amb el desenvolupament de la tecnologia mèdica, les opcions de tractament quirúrgic tradicionals han entrat gradualment a l'era del tractament mínimament invasiu, com ara...cirurgia aparoscòpica i cirurgia robòtica. Tanmateix, a la pràctica clínica, es pot constatar que la "cirurgia" no és adequada per a tots els pacients. En els darrers anys, el valor del tractament endoscòpic ha rebut gradualment atenció. S'ha publicat la darrera versió del consens d'experts xinesos sobre el diagnòstic i tractament endoscòpic del SMT. Aquest article aprendreà breument els coneixements rellevants.

1. Característica epidèmica de la SMTrística

(1) La incidència de la SMLa T és desigual en diverses parts del tracte digestiu, i l'estómac és el lloc més comú per a la SMT.

La incidència de diversesLes parts del tracte digestiu són desiguals, sent més freqüent la part superior del tracte digestiu. D'aquestes, 2/3 es troben a l'estómac, seguit de l'esòfag, el duodè i el còlon.

(2) La histopatologiaEls tipus de TMS són complexos, però la majoria dels TMS són lesions benignes i només uns quants són malignes.

A.SMT no inclou caplesions n-neoplàsiques com el teixit pancreàtic ectòpic i lesions neoplàsiques.

B. Entre les lesions neoplàsiquesEls leiomiomes gastrointestinals, els lipomes, els adenomes de Brucella, els tumors de cèl·lules de la granulosa, els schwannomes i els tumors del glomus són majoritàriament benignes i menys del 15% poden aparèixer com a teixit malvat.

C. Estroma gastrointestinalEls tumors de lligand (GIST) i els tumors neuroendocrins (NET) en el TMS són tumors amb cert potencial maligne, però això depèn de la seva mida, ubicació i tipus.

D. La ubicació de SMT està relacionadaa la classificació patològica: a. Els leiomiomes són un tipus patològic comú de TMS a l'esòfag, que representen entre el 60% i el 80% dels TMS esofàgics i són més propensos a aparèixer als segments mitjà i inferior de l'esòfag; b. Els tipus patològics de TMS gàstric són relativament complexos, amb GIST, leiomiomesEl ma i el pàncrees ectòpic són els més comuns. Entre els SMT gàstrics, el GIST es troba més freqüentment al fons i al cos de l'estómac, el leiomioma se sol localitzar al càrdia i a la part superior del cos, i el pàncrees ectòpic i el pàncrees ectòpic són els més comuns. Els lipomes són més comuns a l'antre gàstric; c. Els lipomes i els quists són més comuns a les parts descendent i bulbosa del duodè; d. En el SMT del tracte gastrointestinal inferior, els lipomes són predominants al còlon, mentre que els neuroendocrins són predominants al recte.

(3) Utilitzeu la TC i la ressonància magnètica per classificar, tractar i avaluar els tumors. Per als SMT que se sospita que són potencialment malignes o que tenen tumors grans (llargsdiàmetre > 2 cm), es recomanen TC i ressonància magnètica.

Altres mètodes d'imatge, com ara la TC i la ressonància magnètica, també són de gran importància per al diagnòstic de la SMT. Poden mostrar directament la ubicació de l'aparició del tumor, el patró de creixement, la mida de la lesió, la forma, la presència o absència de lobulació, la densitat, l'homogeneïtat, el grau de realçament i el contorn del límit, etc., i poden trobar si i el grau de gruix.envelliment de la paret gastrointestinal. Més important encara, aquestes proves d'imatge poden detectar si hi ha invasió de les estructures adjacents de la lesió i si hi ha metàstasi al peritoneu, els ganglis limfàtics i altres òrgans circumdants. Són el mètode principal per a la classificació clínica, el tractament i l'avaluació del pronòstic dels tumors.

(4) No es recomana el mostreig de teixitsRecomanat per a TMS benignes que es poden diagnosticar mitjançant endoscòpia convencional combinada amb ecografia endoscòpica, com ara lipomes, quists i pàncrees ectòpic.

Per a lesions sospitoses de ser malignes o quan l'endoscòpia convencional combinada amb un EUS no pot avaluar les lesions benignes o malignes, es pot utilitzar la punció-aspiració/biòpsia amb agulla fina guiada per EUS (punció-aspiració/biòpsia amb agulla fina guiada per ecografia endoscòpica).aspiració/biòpsia amb agulla, EUS-FNA/FNB), biòpsia per incisió mucosa (biòpsia assistida per incisió mucosa, MIAB), etc. realitzen mostres de biòpsia per a l'avaluació patològica preoperatòria. Ateses les limitacions de l'EUS-FNA i el consegüent impacte en la resecció endoscòpica, per a aquells que són elegibles per a la cirurgia endoscòpica, amb la premissa de garantir que el tumor es pugui reseccionar completament, les unitats amb tecnologia de tractament endoscòpic madura poden ser tractades per endoscopistes experimentats. L'endoscopista realitza la resecció endoscòpica directament sense obtenir un diagnòstic patològic preoperatori.

Qualsevol mètode d'obtenció de mostres patològiques abans de la cirurgia és invasiu i danyarà la mucosa o causarà adherència al teixit submucós, augmentant així la dificultat de la cirurgia i possiblement augmentant els riscos de sagnat.ració i disseminació tumoral. Per tant, la biòpsia preoperatòria no és necessàriament necessària. Necessària, especialment per als SMT que es poden diagnosticar mitjançant endoscòpia convencional combinada amb EUS, com ara lipomes, quists i pàncrees ectòpics, no cal cap mostra de teixit.

2. Tractament endoscòpic SMTnt

(1) Principis de tractament

Les lesions que no tenen metàstasi als ganglis limfàtics o tenen un risc molt baix de metàstasi als ganglis limfàtics, que es poden reseccionar completament mitjançant tècniques endoscòpiques i que tenen un baix risc de residu i recurrència són adequades per a la resecció endoscòpica si cal tractament. L'extirpació completa del tumor minimitza el tumor residual i el risc de recurrència. ElDurant la resecció endoscòpica s'ha de seguir el principi del tractament sense tumors i s'ha d'assegurar la integritat de la càpsula tumoral durant la resecció.

(2) Indicacions

i. Tumors amb potencial maligne sospitosos per examen preoperatori o confirmats per biòpsia patològica, especialment els sospitosos de gastrointestinalEls tumors amb una avaluació preoperatòria d'una longitud tumoral ≤2 cm i un baix risc de recurrència i metàstasi, i amb la possibilitat de resecció completa, es poden resectar endoscòpicament; per a tumors amb un diàmetre llarg. Per a la sospita de GIST de baix risc >2 cm, si s'ha exclòs de l'avaluació preoperatòria metàstasi als ganglis limfàtics o a distància, amb la premissa d'assegurar-se que el tumor es pugui resectar completament, la cirurgia endoscòpica la poden realitzar endoscopistes experimentats en una unitat amb tecnologia de tractament endoscòpic madura. resecció.

ii. TSM simptomàtic (per exemple, sagnat, obstrucció).

iii. Pacients els tumors dels quals se sospita que són benignes mitjançant un examen preoperatori o confirmats per patologia, però que no es poden fer un seguiment regular o els tumors dels quals augmenten de mida en un curt període de temps durant el període de seguiment i que tenen un fort desig.e per a tractament endoscòpic.

(3) Contraindicacions

i. Identificar les lesions que em tenentastasitzat als ganglis limfàtics o a llocs distants.

ii. Per a alguns SMT amb limfa claranodeo metàstasi a distància, cal una biòpsia massiva per obtenir patologia, cosa que es pot considerar una contraindicació relativa.

iii. Després d'un control preoperatori detallatEn una avaluació, es determina que l'estat general és deficient i que la cirurgia endoscòpica no és possible.

Les lesions benignes com el lipoma i el pàncrees ectòpic generalment no causen símptomes com ara dolor, sagnat i obstrucció. Quan SSi la MT es manifesta com a erosió, úlcera o augmenta ràpidament en un curt període de temps, augmenta la possibilitat que sigui una lesió maligna.

(4) Elecció del mètode de resecciód

Resecció endoscòpica del trampa: Per aSi el SMT és relativament superficial, sobresurt a la cavitat segons els exàmens preoperatoris d'EUS i TC, i es pot resectar completament de cop amb un assí, es pot utilitzar la resecció endoscòpica amb un assí.

Estudis nacionals i estrangers han confirmat que és segur i eficaç en SMT superficials <2cm, amb un risc de sagnat del 4% al 13% i una perforació.risc del 2% al 70%.

Excavació submucosa endoscòpica, ESE: per a SMT amb un diàmetre llarg ≥2 cm o si les exploracions d'imatge preoperatòries com ara EUS i TC ho confirmen.quan el tumor sobresurt a la cavitat, l'ESE és factible per a la resecció endoscòpica de mànigues de teixits subjacents (SMT) crítics.

ESE segueix els hàbits tècnics dedissecció submucosa endoscòpica (ESD) i resecció mucosa endoscòpica, i utilitza rutinàriament una incisió circular "flip-top" al voltant del tumor per extirpar la mucosa que cobreix el SMT i exposar completament el tumor. , per aconseguir l'objectiu de preservar la integritat del tumor, millorar la radicalitat de la cirurgia i reduir les complicacions intraoperatòries. Per a tumors ≤1,5 ​​cm, es pot aconseguir una taxa de resecció completa del 100%.

Resecció endoscòpica de tunelització submucosaió, STER: Per a SMT originat a la muscular pròpia de l'esòfag, l'hili, la curvatura menor del cos gàstric, l'antre gàstric i el recte, que són fàcils d'establir túnels i el diàmetre transversal és ≤ 3,5 cm, el STER pot ser el mètode de tractament preferit.

STER és una nova tecnologia desenvolupada basada en l'esfinterotomia esofàgica endoscòpica peroral (POEM) i és una extensió de la tecnologia ESD.tecnologia. La taxa de resecció en bloc de STER per al tractament SMT arriba al 84,9% al 97,59%.

Resecció endoscòpica de gruix completió, EFTR: es pot utilitzar per a SMT on és difícil establir un túnel o on el diàmetre transversal màxim del tumor és ≥3,5 cm i no és adequat per a STER. Si el tumor sobresurt per sota de la membrana porpra o creix fora d'una part de la cavitat, i es descobreix que el tumor està fortament adherit a la capa serosa durant la cirurgia i no es pot separar, es pot utilitzar. L'EFTR realitza un tractament endoscòpic.

Sutura correcta de la perforacióEl lloc després de la radiografia extracorpòria estrenada (EFTR) és la clau de l'èxit de l'EFTR. Per tal d'avaluar amb precisió el risc de recurrència tumoral i reduir el risc de disseminació tumoral, no es recomana tallar i extreure la mostra tumoral reseccionada durant l'EFTR. Si cal extreure el tumor a trossos, primer cal reparar la perforació per reduir el risc de sembra i propagació del tumor. Alguns mètodes de sutura inclouen: sutura amb clip metàl·lic, sutura amb clip de succió, tècnica de sutura de pegat omental, mètode de "sutura de bossa" de corda de niló combinada amb clip metàl·lic, sistema de tancament amb clip metàl·lic en rasclet (clip sobre l'endoscopi, OTSC), sutura OverStitch i altres noves tecnologies per reparar lesions gastrointestinals i tractar l'hemorràgia, etc.

(5) Complicacions postoperatòries

Sagnat intraoperatori: sagnat que provoca una disminució de l'hemoglobina del pacient en més de 20 g/L.
Per prevenir hemorràgies intraoperatòries massives,Durant l'operació s'ha de realitzar una injecció submucosa suficient per exposar els vasos sanguinis més grans i facilitar l'electrocoagulació per aturar l'hemorràgia. L'hemorràgia intraoperatòria es pot tractar amb diversos ganivets d'incisió, pinces hemostàtiques o clips metàl·lics i hemostàsia preventiva dels vasos sanguinis exposats que es troben durant el procés de dissecció.

Sagnat postoperatori: El sagnat postoperatori es manifesta com a vòmits de sang, melena o sang a les femtes. En casos greus, es pot produir un xoc hemorràgic. Principalment es produeix dins d'una setmana després de la cirurgia, però també pot aparèixer de 2 a 4 setmanes després de la cirurgia.

El sagnat postoperatori sovint està relacionat ambfactors com ara un mal control de la pressió arterial postoperatòria i la corrosió dels vasos sanguinis residuals per l'àcid gàstric. A més, el sagnat postoperatori també està relacionat amb la ubicació de la malaltia i és més freqüent a l'antre gàstric i al recte inferior.

Perforació retardada: normalment es manifesta com a distensió abdominal, empitjorament del dolor abdominal, signes de peritonitis, febre i l'exploració d'imatge mostra acumulació de gasos o un augment de l'acumulació de gasos en comparació amb abans.

Està relacionat principalment amb factors com ara una mala sutura de les ferides, electrocoagulació excessiva, llevar-se massa d'hora per moure's, menjar massa d'hora, mal control del sucre en sang i erosió de les ferides per l'àcid gàstric. a. Si la ferida és gran o profunda o la ferida té fissurescanvis semblants a la seguretat, el temps de repòs al llit i el temps de dejuni s'han d'allargar adequadament i s'ha de realitzar una descompressió gastrointestinal després de la cirurgia (els pacients després d'una cirurgia del tracte gastrointestinal inferior han de tenir un drenatge del canal anal); b. Els pacients diabètics han de controlar estrictament el sucre en sang; aquells amb petites perforacions i infeccions toràciques i abdominals lleus han de rebre tractaments com ara dejuni, antiinfecció i supressió d'àcid; c. Per a aquells amb vessament, es pot realitzar un drenatge toràcic tancat i una punció abdominal. S'han de col·locar tubs per mantenir un drenatge suau; d. Si la infecció no es pot localitzar després d'un tractament conservador o es combina amb una infecció toracoabdominal greu, s'ha de realitzar una laparoscòpia quirúrgica tan aviat com sigui possible i s'ha de realitzar una reparació de la perforació i un drenatge abdominal.

Complicacions relacionades amb els gasos: Incloent-hi la subcutaneaemfisema neós, pneumomediastí, pneumotòrax i pneumoperitoneu.

Emfisema subcutani intraoperatori (que es mostra com a emfisema a la cara, coll, paret toràcica i escrot) i pneumofisema mediastínic (sLa inflor de l'epiglotis es pot trobar durant la gastroscòpia) normalment no requereixen un tractament especial i l'emfisema generalment es resol per si sol.

Es produeix un pneumotòrax greudurant la cirurgia [la pressió de les vies respiratòries supera els 20 mmHg durant la cirurgia]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 <90 %, confirmat per radiografia de tòrax d'urgència al costat del llit], la cirurgia sovint es pot continuar després d'un drenatge toràcic tancatedat mínima.

Per a pacients amb pneumoperitoneu evident durant l'operació, utilitzeu una agulla de pneumoperitoneu per punxar el punt de McFarland.a la part inferior dreta de l'abdomen per desinflar l'aire i deixar l'agulla de punció al seu lloc fins al final de l'operació i després retirar-la després de confirmar que no s'ha descarregat cap gas evident.

Fístula gastrointestinal: el líquid digestiu causat per cirurgia endoscòpica flueix cap a la cavitat toràcica o abdominal a través d'una fuita.
Les fístules mediastíniques esofàgiques i les fístules esofagotoràciques són freqüents. Un cop es produeixi una fístula, realitzeu un drenatge toràcic tancat per mantenir-la.en un drenatge suau i proporcionar un suport nutricional adequat. Si cal, es poden utilitzar clips metàl·lics i diversos dispositius de tancament, o es pot reciclar tot el recobriment. S'utilitzen stents i altres mètodes per bloquejar elfístula. Els casos greus requereixen intervenció quirúrgica immediata.

3. Maneig postoperatori (f)seguiment)

(1) Lesions benignes:Patologiasuggereix que les lesions benignes com el lipoma i el leiomioma no requereixen un seguiment regular obligatori.

(2) SMT sense malignitatpotencial de formiga:Per exemple, en els TNE rectals de 2 cm i els GIST de risc mitjà i alt, s'ha de realitzar una estadificació completa i s'han de considerar seriosament els tractaments addicionals (cirurgia, quimioradioteràpia, teràpia dirigida). La formulació del pla s'ha de basar en una consulta multidisciplinària i de manera individual.

(3) SMT de baix potencial maligne:Per exemple, els GIST de baix risc s'han d'avaluar mitjançant ecografia endoscòpica o imatges cada 6 a 12 mesos després del tractament i després tractar-los d'acord amb les instruccions clíniques.

(4) SMT amb potencial maligne mitjà i alt:Si la patologia postoperatòria confirma un TNE gàstric tipus 3, un TNE colorectal amb una longitud > 2 cm i un GIST de risc mitjà i alt, s'ha de realitzar una estadificació completa i s'han de considerar seriosament tractaments addicionals (cirurgia, quimioradioteràpia, teràpia dirigida). La formulació del pla s'ha de basar en[sobre nosaltres 0118.docx] consulta multidisciplinària i de forma individual.