La CPRE és una tecnologia important per al diagnòstic i tractament de malalties biliars i pancreàtiques. Des del seu naixement, ha proporcionat moltes idees noves per al tractament de malalties biliars i pancreàtiques. No es limita a la "radiografia". Ha passat de ser la tecnologia de diagnòstic original a un nou tipus. Les tècniques de tractament inclouen esfinterotomia, eliminació de càlculs del conducte biliar, drenatge biliar i altres mètodes per tractar malalties del sistema biliar i pancreàtic.
La taxa d'èxit de la intubació selectiva del conducte biliar per a la CPRE pot arribar a superar el 90%, però encara hi ha alguns casos en què l'accés biliar difícil provoca un fracàs de la intubació selectiva del conducte biliar. Segons el darrer consens sobre el diagnòstic i el tractament de la CPRE, la intubació difícil es pot definir com: el temps per a la intubació selectiva del conducte biliar del mugró principal de la CPRE convencional és superior a 10 minuts o el nombre d'intents d'intubació és superior a 5 vegades. Quan es realitza una CPRE, si la intubació del conducte biliar és difícil en alguns casos, s'han de seleccionar estratègies efectives a temps per millorar la taxa d'èxit de la intubació del conducte biliar. Aquest article realitza una revisió sistemàtica de diverses tècniques d'intubació auxiliars utilitzades per resoldre la intubació difícil del conducte biliar, amb l'objectiu de proporcionar una base teòrica perquè els endoscopistes clínics triïn una estratègia de resposta quan s'enfronten a una intubació difícil del conducte biliar per a la CPRE.
I. Tècnica de guia única, SGT
La tècnica SGT consisteix a utilitzar un catèter de contrast per continuar intentant intubar el conducte biliar després que el fil guia entri al conducte pancreàtic. En els primers dies del desenvolupament de la tecnologia ERCP, la SGT era un mètode comú per a la intubació biliar difícil. El seu avantatge és que és fàcil d'operar, fixa el mugró i pot ocupar l'obertura del conducte pancreàtic, cosa que facilita trobar l'obertura del conducte biliar.
Hi ha informes a la literatura que, després d'un fracàs de la intubació convencional, l'elecció de la intubació assistida per SGT pot completar amb èxit la intubació del conducte biliar en aproximadament el 70%-80% dels casos. L'informe també va assenyalar que, en casos de fracàs de la SGT, fins i tot l'ajust i l'aplicació de la doble...fil guiaLa tecnologia no va millorar la taxa d'èxit de la intubació del conducte biliar ni va reduir la incidència de pancreatitis post-ERCP (PEP).
Alguns estudis també han demostrat que la taxa d'èxit de la intubació SGT és inferior a la de la doble intubació.fil guiatecnologia i tecnologia d'esfinterotomia papil·lar transpancreàtica. En comparació amb els repetits intents de SGT, la implementació primerenca de la doblefil guiaLa tecnologia o la tecnologia de preincisió poden aconseguir millors resultats.
Des del desenvolupament de la CPRE, s'han desenvolupat diverses tecnologies noves per a la intubació difícil. En comparació amb la intubació únicafil guiatecnologia, els avantatges són més evidents i la taxa d'èxit és més alta. Per tant, individualfil guiaLa tecnologia actualment s'utilitza poques vegades en clínica.
II.Tècnica de doble guia, DGT
La DGT es pot anomenar mètode d'ocupació del fil guia del conducte pancreàtic, que consisteix a deixar que el fil guia entri al conducte pancreàtic per traçar-lo i ocupar-lo, i després es pot tornar a aplicar el segon fil guia per sobre del fil guia del conducte pancreàtic. Intubació selectiva del conducte biliar.
Els avantatges d'aquest plantejament són:
(1) Amb l'ajuda d'un/afil guia, l'obertura del conducte biliar és més fàcil de trobar, cosa que fa que la intubació del conducte biliar sigui més suau;
(2) El fil guia pot fixar el mugró;
(3) Sota la guia del conducte pancreàticfil guia, es pot evitar la visualització repetida del conducte pancreàtic, reduint així l'estimulació del conducte pancreàtic causada per la intubació repetida.
Dumonceau i els seus col·laboradors van observar que es poden inserir alhora un fil guia i un catèter de contrast al forat de biòpsia, i després van informar d'un cas reeixit del mètode d'ocupació del conducte pancreàtic amb fil guia, i van concloure quefil guiaEl mètode d'ocupació del conducte pancreàtic té èxit per a la intubació del conducte biliar. La velocitat té un impacte positiu.
Un estudi sobre la DGT realitzat per Liu Deren et al. va trobar que, després de realitzar la DGT en pacients amb intubació del conducte biliar amb CPRE difícil, la taxa d'èxit de la intubació va arribar al 95,65%, significativament més alta que la taxa d'èxit del 59,09% de la intubació convencional.
Un estudi prospectiu de Wang Fuquan et al. va assenyalar que quan es va aplicar la DGT a pacients amb intubació del conducte biliar amb CPRE difícil en el grup experimental, la taxa d'èxit de la intubació va ser de fins al 96,0%.
Els estudis anteriors mostren que l'aplicació de DGT a pacients amb intubació del conducte biliar difícil per a ERCP pot millorar eficaçment la taxa d'èxit de la intubació del conducte biliar.
Les deficiències de la DGT inclouen principalment els dos punts següents:
(1) El pàncreesfil guiapotser perdut durant la intubació del conducte biliar o el segonfil guiapot tornar a entrar al conducte pancreàtic;
(2) Aquest mètode no és adequat per a casos com el càncer de cap de pàncrees, la tortuositat del conducte pancreàtic i la fissió pancreàtica.
Des de la perspectiva de la incidència de PEP, la incidència de PEP de la DGT és menor que la de la intubació convencional del conducte biliar. Un estudi prospectiu va assenyalar que la incidència de PEP després de la DGT era només del 2,38% en pacients amb CPRE amb intubació del conducte biliar difícil. Algunes publicacions assenyalen que, tot i que la DGT té una taxa d'èxit més alta de la intubació del conducte biliar, la incidència de pancreatitis post-DGT encara és més alta en comparació amb altres mesures correctives, perquè l'operació DGT pot causar danys al conducte pancreàtic i a la seva obertura. Malgrat això, el consens nacional i internacional encara assenyala que en casos d'intubació del conducte biliar difícil, quan la intubació és difícil i el conducte pancreàtic s'introdueix repetidament malament, la DGT és la primera opció perquè la tecnologia DGT té relativament menys dificultat d'operació i és relativament fàcil de controlar. S'utilitza àmpliament en la intubació selectiva difícil.
III. Canulació amb guia de filferro - stent pancreàtic, WGC-P5
El WGC-PS també es pot anomenar mètode d'ocupació de stent del conducte pancreàtic. Aquest mètode consisteix a col·locar el stent del conducte pancreàtic amb elfil guiaque entra per error al conducte pancreàtic i després treu-lofil guiai realitzar una canulació del conducte biliar per sobre del stent.
Un estudi de Hakuta et al. va mostrar que, a més de millorar la taxa d'èxit general de la intubació mitjançant el guiatge de la intubació, la WGC-PS també pot protegir l'obertura del conducte pancreàtic i reduir significativament l'aparició de PEP.
Un estudi sobre WGC-PS realitzat per Zou Chuanxin et al. va assenyalar que la taxa d'èxit de la intubació difícil utilitzant el mètode d'ocupació temporal de stent del conducte pancreàtic va arribar al 97,67%, i la incidència de PEP es va reduir significativament.
Un estudi va trobar que quan un stent del conducte pancreàtic es col·loca correctament, la possibilitat de pancreatitis postoperatòria greu en casos d'intubació difícils es redueix significativament.
Aquest mètode encara té algunes deficiències. Per exemple, el stent del conducte pancreàtic inserit durant l'operació de CPRE pot desplaçar-se; si cal col·locar el stent durant molt de temps després de la CPRE, hi haurà una alta probabilitat de bloqueig del stent i obstrucció del conducte. Les lesions i altres problemes provoquen un augment de la incidència de PEP. Les institucions ja han començat a estudiar stents temporals del conducte pancreàtic que es poden moure espontàniament fora del conducte pancreàtic. L'objectiu és utilitzar stents del conducte pancreàtic per prevenir la PEP. A més de reduir significativament la incidència d'accidents de PEP, aquests stents també poden evitar altres operacions per retirar el stent i reduir la càrrega sobre els pacients. Tot i que els estudis han demostrat que els stents temporals del conducte pancreàtic tenen un efecte positiu en la reducció de la PEP, la seva aplicació clínica encara té limitacions importants. Per exemple, en pacients amb conductes pancreàtics prims i moltes branques, és difícil inserir un stent del conducte pancreàtic. La dificultat augmentarà considerablement i aquesta operació requereix un alt nivell professional d'endoscopistes. També val la pena assenyalar que el stent del conducte pancreàtic col·locat no ha de ser massa llarg a la llum duodenal. Un stent excessivament llarg pot causar perforació duodenal. Per tant, l'elecció del mètode d'ocupació del stent del conducte pancreàtic encara s'ha de tractar amb precaució.
IV. Esfinterotomia transpancreàtica, TPS
La tecnologia TPS s'utilitza generalment després que el fil guia entri al conducte pancreàtic per error. El septe al mig del conducte pancreàtic es talla al llarg de la direcció del fil guia del conducte pancreàtic des de les 11 fins a les 12, i després s'insereix el tub en direcció al conducte biliar fins que el fil guia entri al conducte biliar.
Un estudi de Dai Xin et al. va comparar la TPS i dues altres tecnologies d'intubació auxiliar. Es pot observar que la taxa d'èxit de la tecnologia TPS és molt alta, arribant al 96,74%, però no mostra resultats destacats en comparació amb les altres dues tecnologies d'intubació auxiliar. Els avantatges.
S'ha informat que les característiques de la tecnologia TPS inclouen els següents punts:
(1) La incisió és petita per al septe pancreatobiliar;
(2) La incidència de complicacions postoperatòries és baixa;
(3) La selecció de la direcció de tall és fàcil de controlar;
(4) Aquest mètode es pot utilitzar en pacients amb intubació repetida del conducte pancreàtic o mugrons dins del diverticle.
Molts estudis han assenyalat que la TPS no només pot millorar eficaçment la taxa d'èxit de la intubació difícil del conducte biliar, sinó que tampoc augmenta la incidència de complicacions després de la CPRE. Alguns estudiosos suggereixen que si la intubació del conducte pancreàtic o la papil·la duodenal petita es produeix repetidament, s'hauria de considerar primer la TPS. Tanmateix, a l'hora d'aplicar la TPS, s'ha de prestar atenció a la possibilitat d'estenosi del conducte pancreàtic i de recurrència de pancreatitis, que són possibles riscos a llarg termini de la TPS.
Esfinterotomia precutada V, PST
La tècnica PST utilitza la banda arcuada papil·lar com a límit superior de la preincisió i la direcció 1-2 en punt com a límit per obrir l'esfínter de la papil·la duodenal per trobar l'obertura del conducte biliar i pancreàtic. Aquí, la PST es refereix específicament a la tècnica estàndard de preincisió de l'esfínter del mugró mitjançant un bisturí arcuat. Com a estratègia per tractar la intubació difícil del conducte biliar per a la CPRE, la tecnologia PST s'ha considerat àmpliament com la primera opció per a la intubació difícil. La preincisió endoscòpica de l'esfínter del mugró es refereix a la incisió endoscòpica de la mucosa de la superfície de la papil·la i una petita quantitat de múscul de l'esfínter a través d'un bisturí d'incisió per trobar l'obertura del conducte biliar i, a continuació, utilitzar un...fil guiao un catèter per intubar el conducte biliar.
Un estudi nacional va mostrar que la taxa d'èxit de la PST és de fins al 89,66%, cosa que no és significativament diferent de la DGT i la TPS. Tanmateix, la incidència de PEP en la PST és significativament més alta que la de la DGT i la TPS.
Actualment, la decisió d'utilitzar aquesta tecnologia depèn de diversos factors. Per exemple, un informe afirmava que la PST s'utilitza millor en casos en què la papil·la duodenal és anormal o distorsionada, com ara estenosi duodenal o malignitat.
A més, en comparació amb altres estratègies d'afrontament, la PST té una major incidència de complicacions com la PEP, i els requisits d'operació són elevats, per la qual cosa aquesta operació la realitzen millor endoscopistes experimentats.
VI. Papil·lotomia amb bisturí, NKP
La NKP és una tècnica d'intubació assistida per bisturí d'agulla. Quan la intubació és difícil, es pot utilitzar un bisturí d'agulla per incisar part de la papil·la o l'esfínter des de l'obertura de la papil·la duodenal en la direcció de les 11-12 hores i després utilitzar unfil guiao catèter per a la inserció selectiva al conducte biliar comú. Com a estratègia d'afrontament per a la intubació difícil del conducte biliar, la NKP pot millorar eficaçment la taxa d'èxit de la intubació difícil del conducte biliar. En el passat, generalment es creia que la NKP augmentaria la incidència de PEP en els darrers anys. En els darrers anys, molts informes d'anàlisi retrospectiva han assenyalat que la NKP no augmenta el risc de complicacions postoperatòries. Val la pena assenyalar que si la NKP es realitza en la fase inicial de la intubació difícil, serà de gran ajuda per millorar la taxa d'èxit de la intubació. Tanmateix, actualment no hi ha consens sobre quan aplicar la NKP per aconseguir els millors resultats. Un estudi va informar que la taxa d'intubació de la NKP aplicada durantERCPmenys de 20 minuts va ser significativament més alta que la de NKP aplicada més tard de 20 minuts després.
Els pacients amb canulació difícil del conducte biliar es beneficiaran més d'aquesta tècnica si tenen protuberàncies al mugró o una dilatació significativa del conducte biliar. A més, hi ha informes que, en casos d'intubació difícils, l'ús combinat de TPS i NKP té una taxa d'èxit més alta que l'aplicació individual. El desavantatge és que l'aplicació de múltiples tècniques d'incisió al mugró augmentarà l'aparició de complicacions. Per tant, cal més recerca per demostrar si cal escollir una preincisió primerenca per reduir l'aparició de complicacions o combinar múltiples mesures correctives per millorar la taxa d'èxit de la intubació difícil.
VII. Fistulotomia amb ganivet d'agulla, NKE
La tècnica NKF consisteix a utilitzar un bisturí d'agulla per perforar la mucosa uns 5 mm per sobre del mugró, utilitzar corrent mixt per incisar capa per capa en la direcció de les 11 en punt fins que es troba l'estructura semblant a un orifici o el sobreeiximent de bilis, i després utilitzar un fil guia per detectar la sortida de bilis i la incisió del teixit. Es va realitzar una intubació selectiva del conducte biliar al lloc de la icterícia. La cirurgia NKF talla per sobre de l'obertura del mugró. A causa de l'existència del si del conducte biliar, redueix significativament el dany tèrmic i el dany mecànic a l'obertura del conducte pancreàtic, cosa que pot reduir la incidència de PEP.
Un estudi de Jin et al. va assenyalar que la taxa d'èxit de la intubació amb tub NK pot arribar al 96,3% i no hi ha PEP postoperatori. A més, la taxa d'èxit de la NKF en l'eliminació de càlculs és de fins al 92,7%. Per tant, aquest estudi recomana la NKF com a primera opció per a l'eliminació de càlculs del conducte biliar comú. En comparació amb la papil·lomiotomia convencional, els riscos operatius de la NKF són encara més elevats, i és propensa a complicacions com ara perforació i sagnat, i requereix un alt nivell operatiu dels endoscopistes. El punt d'obertura de la finestra correcte, la profunditat adequada i la tècnica precisa s'han d'aprendre gradualment.
En comparació amb altres mètodes de preincisió, la NKF és un mètode més convenient amb una taxa d'èxit més alta. Tanmateix, aquest mètode requereix pràctica a llarg termini i acumulació contínua per part de l'operador per ser competent, per la qual cosa no és adequat per a principiants.
VIII. Repetició de la CPRE
Com s'ha esmentat anteriorment, hi ha moltes maneres de tractar la intubació difícil. Tanmateix, no hi ha cap garantia d'èxit del 100%. La literatura pertinent ha assenyalat que quan la intubació del conducte biliar és difícil en alguns casos, la intubació a llarg termini i múltiple o l'efecte de penetració tèrmica del pre-tall poden provocar edema de la papil·la duodenal. Si l'operació continua, no només la intubació del conducte biliar no tindrà èxit, sinó que també augmentarà la possibilitat de complicacions. Si es produeix la situació anterior, podeu considerar la possibilitat de finalitzar l'operació actual.ERCPoperació primer i realitzar una segona CPRE en un moment opcional. Després que desaparegui el papiloedema, l'operació de CPRE serà més fàcil per aconseguir una intubació reeixida.
Donnellan et al. van realitzar un segonERCPoperació en 51 pacients la CPRE dels quals va fallar després de la preincisió amb agulla-bisturí, i 35 casos van tenir èxit, i la incidència de complicacions no va augmentar.
Kim et al. van realitzar una segona operació de CPRE en 69 pacients que van fracassarERCPdesprés de la incisió prèvia a la incisió amb agulla-bisturí, i 53 casos van tenir èxit, amb una taxa d'èxit del 76,8%. La resta de casos sense èxit també es van sotmetre a una tercera operació de CPRE, amb una taxa d'èxit del 79,7%., i les operacions múltiples no van augmentar l'aparició de complicacions.
Yu Li i els seus col·laboradors van realitzar estudis secundaris optatiusERCPen 70 pacients que van fallar la CPRE després de la preincisió amb agulla-bisturí, i 50 casos van tenir èxit. La taxa d'èxit global (primera CPRE + CPRE secundària) va augmentar fins al 90,6%, i la incidència de complicacions no va augmentar significativament. Tot i que els informes han demostrat l'eficàcia de la CPRE secundària, l'interval entre dues operacions de CPRE no ha de ser massa llarg, i en alguns casos especials, el drenatge biliar retardat pot agreujar la condició.
IX. Drenatge biliar guiat per ecografia endoscòpica, EUS-BD
L'EUS-BD és un procediment invasiu que utilitza una agulla de punció per punxar la vesícula biliar des de l'estómac o el lumen del duodè sota guia ecogràfica, entrar al duodè a través de la papil·la duodenal i després realitzar una intubació biliar. Aquesta tècnica inclou enfocaments intrahepàtics i extrahepàtics.
Un estudi retrospectiu va informar que la taxa d'èxit de l'EUS-BD va arribar al 82% i la incidència de complicacions postoperatòries va ser només del 13%. En un estudi comparatiu, en comparació amb l'EUS-BD, la seva taxa d'èxit d'intubació va ser més alta, arribant al 98,3%, significativament més alta que el 90,3% de la preincisió. No obstant això, fins ara, en comparació amb altres tecnologies, encara hi ha una manca de recerca sobre l'aplicació de l'EUS per a situacions difícils.ERCPintubació. No hi ha dades suficients per demostrar l'eficàcia de la tecnologia de punció del conducte biliar guiada per EUS per a lesions difícilsERCPintubació. Alguns estudis han demostrat que ha reduït el paper de la PEP postoperatòria no és convincent.
X. Drenatge colangial transhepàtic percutani, PTCD
La PTCD és una altra tècnica d'exploració invasiva que es pot utilitzar en combinació ambERCPper a la intubació difícil del conducte biliar, especialment en casos d'obstrucció biliar maligna. Aquesta tècnica utilitza una agulla de punció per entrar percutàniament al conducte biliar, punxar el conducte biliar a través de la papil·la i després intubar el conducte biliar retrògradament a través d'una reservadafil guiaUn estudi va analitzar 47 pacients amb intubació del conducte biliar difícil que es van sotmetre a la tècnica de PTCD, i la taxa d'èxit va arribar al 94%.
Un estudi de Yang et al. va assenyalar que l'aplicació de l'EUS-BD és òbviament limitada pel que fa a l'estenosi hiliar i la necessitat de punxar el conducte biliar intrahepàtic dret, mentre que la PTCD té els avantatges d'adaptar-se a l'eix del conducte biliar i ser més flexible a l'hora de guiar els dispositius. En aquests pacients s'hauria d'utilitzar la intubació del conducte biliar.
La PTCD és una operació difícil que requereix un entrenament sistemàtic a llarg termini i la realització d'un nombre suficient de casos. És difícil per als principiants completar aquesta operació. La PTCD no només és difícil d'operar, sinó quefil guiatambé pot danyar el conducte biliar durant l'avanç.
Tot i que els mètodes anteriors poden millorar significativament la taxa d'èxit de la intubació difícil del conducte biliar, cal considerar l'elecció a fons. A l'hora de realitzarERCP, Es poden considerar tècniques SGT, DGT, WGC-PS i altres; si les tècniques anteriors fallen, endoscopistes sèniors i experimentats poden realitzar tècniques de preincisió, com ara TPS, NKP, NKF, etc.; si encara no es pot completar la intubació selectiva del conducte biliar, es pot fer una secundària electivaERCPes pot seleccionar; si cap de les tècniques anteriors pot resoldre el problema de la intubació difícil, es poden intentar operacions invasives com ara EUS-BD i PTCD per resoldre el problema, i es pot seleccionar un tractament quirúrgic si cal.
Nosaltres, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., som un fabricant a la Xina especialitzat en consumibles endoscòpics, com ara pinces de biòpsia, hemoclip, trampa per a pòlips, agulla d'escleroteràpia, catèter d'esprai, raspalls de citologia,fil guia, cistella de recuperació de pedres, catèter de drenatge biliar nasaletc., que s'utilitzen àmpliament en EMR, ESD,ERCPEls nostres productes tenen la certificació CE i les nostres plantes tenen la certificació ISO. Els nostres productes s'han exportat a Europa, Amèrica del Nord, Orient Mitjà i part d'Àsia, i obtenen àmpliament el reconeixement i els elogis dels clients!
Data de publicació: 31 de gener de 2024