L'ERCP és una tecnologia important per al diagnòstic i tractament de les malalties biliars i pancreàtiques.Un cop va sortir, ha aportat moltes idees noves per al tractament de les malalties biliars i pancreàtiques.No es limita a la "radiografia".S'ha transformat de la tecnologia de diagnòstic original a un nou tipus.Les tècniques de tractament inclouen l'esfinterotomia, l'eliminació de càlculs del conducte biliar, el drenatge de la bilis i altres mètodes per tractar les malalties del sistema biliar i pancreàtic.
La taxa d'èxit de la intubació selectiva del conducte biliar per a la CPRE pot arribar a superar el 90%, però encara hi ha alguns casos en què l'accés biliar difícil provoca un fracàs de la intubació selectiva del conducte biliar.Segons l'últim consens sobre diagnòstic i tractament de la CPRE, la intubació difícil es pot definir com: el temps per a la intubació selectiva del conducte biliar del mugró principal de la CPRE convencional és de més de 10 minuts o el nombre d'intents d'intubació és de més de 5 vegades.Quan es realitza una CPRE, si la intubació de la via biliar és difícil en alguns casos, s'han de seleccionar estratègies efectives a temps per millorar la taxa d'èxit de la intubació de la via biliar.Aquest article realitza una revisió sistemàtica de diverses tècniques d'intubació auxiliar utilitzades per resoldre la intubació de conductes biliars difícils, amb l'objectiu de proporcionar una base teòrica perquè els endoscopistes clínics triïn una estratègia de resposta davant d'una intubació de conductes biliars difícils per a la CPRE.
I.Tècnica de guia únic, SGT
La tècnica SGT consisteix a utilitzar un catèter de contrast per continuar intentant intubar el conducte biliar després que el cable guia entri al conducte pancreàtic.En els primers dies del desenvolupament de la tecnologia ERCP, SGT era un mètode comú per a la intubació biliar difícil.El seu avantatge és que és senzill d'operar, fixa el mugró i pot ocupar l'obertura del conducte pancreàtic, facilitant la recerca de l'obertura del conducte biliar.
Hi ha informes a la literatura que, després de fallar la intubació convencional, escollir la intubació assistida per SGT pot completar amb èxit la intubació del conducte biliar en un 70%-80% dels casos.L'informe també apuntava que en els casos de fallada del SGT, fins i tot l'ajust i l'aplicació del doblefil guiaLa tecnologia no va millorar la taxa d'èxit de la intubació del conducte biliar i no va reduir la incidència de pancreatitis post-ERCP (PEP).
Alguns estudis també han demostrat que la taxa d'èxit de la intubació SGT és inferior a la del doblefil guiatecnologia i tecnologia d'esfinterotomia papil·lar transpancreàtica.En comparació amb els intents repetits de SGT, la implementació primerenca de doblefil guiaLa tecnologia o la tecnologia de preincisió poden aconseguir millors resultats.
Des del desenvolupament de l'ERCP, s'han desenvolupat una varietat de noves tecnologies per a la intubació difícil.En comparació amb el solfil guiatecnologia, els avantatges són més evidents i la taxa d'èxit és més alta.Per tant, solterfil guiaActualment la tecnologia rarament s'utilitza clínicament.
II.Tècnica de doble guia, DGT
DGT es pot anomenar mètode d'ocupació del cable guia del conducte pancreàtic, que consisteix a deixar el cable guia que entra al conducte pancreàtic per rastrejar-lo i ocupar-lo, i després es pot tornar a aplicar el segon cable guia per sobre del cable guia del conducte pancreàtic.Intubació selectiva de vies biliars.
Els avantatges d'aquest enfocament són:
(1) Amb l'assistència d'afil guia, l'obertura del conducte biliar és més fàcil de trobar, fent que la intubació del conducte biliar sigui més suau;
(2) El cable guia pot fixar el mugró;
(3) Sota la guia del conducte pancreàticfil guia, es pot evitar la visualització repetida del conducte pancreàtic, reduint així l'estimulació del conducte pancreàtic causada per la intubació repetida.
Dumonceau et al.es va adonar que es pot inserir un cable guia i un catèter de contrast al mateix temps al forat de la biòpsia i, a continuació, va informar d'un cas reeixit del mètode d'ocupació del cable guia del conducte pancreàtic i va concloure que elfil guiaocupar el mètode del conducte pancreàtic té èxit per a la intubació del conducte biliar.la taxa té un impacte positiu.
Un estudi sobre la DGT de Liu Deren et al.va trobar que després que es va realitzar DGT en pacients amb una intubació difícil del conducte biliar ERCP, la taxa d'èxit de la intubació va arribar al 95,65%, que va ser significativament superior a la taxa d'èxit del 59,09% de la intubació convencional.
Un estudi prospectiu de Wang Fuquan et al.va assenyalar que quan es va aplicar DGT a pacients amb intubació de conductes biliars ERCP difícil al grup experimental, la taxa d'èxit de la intubació va ser tan alta com el 96,0%.
Els estudis anteriors mostren que l'aplicació de DGT a pacients amb intubació de conductes biliars difícils per a ERCP pot millorar eficaçment la taxa d'èxit de la intubació de conductes biliars.
Les mancances de la DGT inclouen principalment els dos punts següents:
(1) El pàncreesfil guiapotser es perd durant la intubació de les vies biliars, o la segonafil guiapot tornar a entrar al conducte pancreàtic;
(2) Aquest mètode no és adequat per a casos com el càncer de cap de pàncrees, la tortuositat del conducte pancreàtic i la fissió pancreàtica.
Des de la perspectiva de la incidència de la PEP, la incidència de la PEP de la DGT és inferior a la de la intubació de la via biliar convencional.Un estudi prospectiu va assenyalar que la incidència de PEP després de la DGT era només del 2,38% en pacients amb ERCP amb intubació difícil de la via biliar.Alguna literatura assenyala que, tot i que la DGT té una taxa d'èxit més alta en la intubació del conducte biliar, la incidència de pancreatitis post-DGT encara és més alta en comparació amb altres mesures correctives, perquè l'operació DGT pot causar danys al conducte pancreàtic i a la seva obertura.Malgrat això, el consens a casa i a l'estranger encara assenyala que en els casos d'intubació difícil del conducte biliar, quan la intubació és difícil i el conducte pancreàtic es troba repetidament mal introduït, la DGT és la primera opció perquè la tecnologia DGT té relativament menys dificultats de funcionament i relativament fàcil. per controlar. S'utilitza àmpliament en la intubació selectiva difícil.
III. Guia de filferro canulació-stent pancreàtic, WGC-P5
WGC-PS també es pot anomenar mètode d'ocupació de stent del conducte pancreàtic.Aquest mètode consisteix a col·locar el stent del conducte pancreàtic amb elfil guiaque entra per error al conducte pancreàtic i, a continuació, extreu elfil guiai realitzeu la canulació del conducte biliar per sobre de l'stent.
Un estudi de Hakuta et al.va demostrar que, a més de millorar la taxa d'èxit global de la intubació guiant la intubació, WGC-PS també pot protegir l'obertura del conducte pancreàtic i reduir significativament l'aparició de PEP.
Un estudi sobre WGC-PS de Zou Chuanxin et al.va assenyalar que la taxa d'èxit de la intubació difícil mitjançant el mètode d'ocupació temporal del stent del conducte pancreàtic va arribar al 97,67% i la incidència de PEP es va reduir significativament.
Un estudi va trobar que quan un stent del conducte pancreàtic es col·loca correctament, la possibilitat de pancreatitis postoperatòria greu en casos d'intubació difícil es redueix significativament.
Aquest mètode encara té algunes mancances.Per exemple, el stent del conducte pancreàtic inserit durant l'operació d'ERCP es pot desplaçar;si l'stent s'ha de col·locar durant molt de temps després de l'ERCP, hi haurà una gran probabilitat de bloqueig de l'stent i obstrucció del conducte.Les lesions i altres problemes provoquen un augment de la incidència de PEP.Ja, les institucions han començat a estudiar stents de conductes pancreàtics temporals que poden sortir espontàniament del conducte pancreàtic.El propòsit és utilitzar stents del conducte pancreàtic per prevenir la PEP.A més de reduir significativament la incidència d'accidents de PEP, aquests stents també poden evitar altres operacions per eliminar l'stent i reduir la càrrega dels pacients.Tot i que els estudis han demostrat que els stents de conductes pancreàtics temporals tenen un efecte positiu en la reducció de la PEP, la seva aplicació clínica encara té grans limitacions.Per exemple, en pacients amb conductes pancreàtics prims i moltes branques, és difícil inserir un stent del conducte pancreàtic.La dificultat augmentarà molt, i aquesta operació requereix un alt nivell professional d'endoscopistes.També val la pena assenyalar que el stent del conducte pancreàtic col·locat no ha de ser massa llarg a la llum duodenal.Un stent massa llarg pot causar perforació duodenal.Per tant, l'elecció del mètode d'ocupació del stent del conducte pancreàtic encara s'ha de tractar amb precaució.
IV. Esfinterotomia transpancreatoc, TPS
La tecnologia TPS s'utilitza generalment després que el cable guia entri per error al conducte pancreàtic.L'envà al mig del conducte pancreàtic s'incisa al llarg de la direcció del cable guia del conducte pancreàtic des de les 11 fins a les 12, i després el tub s'insereix en la direcció del conducte biliar fins que el cable guia entra a la bilis. conducte.
Un estudi de Dai Xin et al.va comparar TPS i altres dues tecnologies d'intubació auxiliars.Es pot observar que la taxa d'èxit de la tecnologia TPS és molt alta, arribant al 96,74%, però no mostra resultats destacats en comparació amb les altres dues tecnologies auxiliars d'intubació.Els avantatges.
S'ha informat que les característiques de la tecnologia TPS inclouen els punts següents:
(1) La incisió és petita per al septe pancreaticobiliar;
(2) La incidència de complicacions postoperatòries és baixa;
(3) La selecció de la direcció de tall és fàcil de controlar;
(4) Aquest mètode es pot utilitzar per a pacients amb intubació repetida del conducte pancreàtic o mugrons dins del diverticle.
Molts estudis han assenyalat que la TPS no només pot millorar eficaçment la taxa d'èxit de la intubació de conductes biliars difícils, sinó que tampoc augmenta la incidència de complicacions després de l'ERCP.Alguns estudiosos suggereixen que si la intubació del conducte pancreàtic o la petita papil·la duodenal es produeix repetidament, primer s'hauria de considerar TPS.Tanmateix, quan s'aplica TPS, s'ha de parar atenció a la possibilitat d'estenosi del conducte pancreàtic i de recurrència de pancreatitis, que són possibles riscos a llarg termini de TPS.
V. Esfinterotomia pretallada, PST
La tècnica PST utilitza la banda arcuada papil·lar com a límit superior de la preincisió i la direcció de les 1-2 com a límit per obrir l'esfínter papil·lar duodenal per trobar l'obertura de la bilis i el conducte pancreàtic.Aquí PST es refereix específicament a la tècnica estàndard de pre-incisió de l'esfínter del mugró mitjançant un ganivet arquejat.Com a estratègia per fer front a la intubació de conductes biliars difícils per a l'ERCP, la tecnologia PST s'ha considerat àmpliament com la primera opció per a la intubació difícil.La preincisió endoscòpica de l'esfínter del mugró es refereix a la incisió endoscòpica de la mucosa de la superfície de la papil·la i una petita quantitat de múscul de l'esfínter a través d'un ganivet d'incisió per trobar l'obertura del conducte biliar, i després utilitzar unfil guiao un catèter per intubar el conducte biliar.
Un estudi domèstic va demostrar que la taxa d'èxit del PST arriba al 89,66%, cosa que no és significativament diferent de DGT i TPS.Tanmateix, la incidència de PEP en PST és significativament superior a la de DGT i TPS.
Actualment, la decisió d'utilitzar aquesta tecnologia depèn de diversos factors.Per exemple, un informe va indicar que la PST s'utilitza millor en casos en què la papil·la duodenal és anormal o distorsionada, com ara l'estenosi duodenal o la malignitat.
A més, en comparació amb altres estratègies d'afrontament, la PST té una major incidència de complicacions com la PEP, i els requisits operatius són alts, de manera que aquesta operació la realitzen millor endoscopistes experimentats.
VI. Papilotomia amb agulla-ganivet, NKP
NKP és una tècnica d'intubació assistida amb agulla.Quan la intubació és difícil, es pot utilitzar un ganivet d'agulla per tallar part de la papil·la o l'esfínter des de l'obertura de la papil·la duodenal en la direcció de les 11-12, i després utilitzar unfil guiao catèter a la inserció selectiva al conducte biliar comú.Com a estratègia d'afrontament per a la intubació de conductes biliars difícils, NKP pot millorar eficaçment la taxa d'èxit de la intubació de conductes biliars difícils.En el passat, es creia generalment que la NKP augmentaria la incidència de la PEP en els últims anys.En els darrers anys, molts informes d'anàlisi retrospectiu han assenyalat que la NKP no augmenta el risc de complicacions postoperatòries.Val la pena assenyalar que si la NKP es realitza en la fase inicial de la intubació difícil, serà de gran ajuda per millorar la taxa d'èxit de la intubació.Tanmateix, actualment no hi ha consens sobre quan aplicar NKP per aconseguir els millors resultats.Un estudi va informar que la taxa d'intubació de NKP s'aplicava durantERCPmenys de 20 minuts va ser significativament més gran que el de NKP aplicat més tard de 20 minuts més tard.
Els pacients amb una canulació difícil del conducte biliar es beneficiaran més d'aquesta tècnica si tenen protuberància del mugró o una dilatació significativa del conducte biliar.A més, hi ha informes que, quan es troben casos d'intubació difícils, l'ús combinat de TPS i NKP té una taxa d'èxit més alta que l'aplicació sola.El desavantatge és que les tècniques d'incisió múltiples aplicades al mugró augmentaran l'aparició de complicacions.Per tant, calen més investigacions per demostrar si s'ha de triar una preincisió precoç per reduir l'aparició de complicacions o combinar múltiples mesures correctives per millorar la taxa d'èxit de la intubació difícil.
VII. Fistulotomia amb ganivet d'agulla, NKE
La tècnica NKF es refereix a l'ús d'un ganivet d'agulla per perforar la mucosa uns 5 mm per sobre del mugró, utilitzant corrent mixt per incidir capa per capa en la direcció de les 11 en punt fins que es trobi l'estructura semblant a l'orifici o el desbordament de la bilis, i després utilitzant un cable guia per detectar la sortida de bilis i la incisió del teixit.Es va realitzar una intubació selectiva del conducte biliar al lloc de la icterícia.La cirurgia NKF talla per sobre de l'obertura del mugró.A causa de l'existència del sinus del conducte biliar, redueix significativament el dany tèrmic i el dany mecànic a l'obertura del conducte pancreàtic, la qual cosa pot reduir la incidència de PEP.
Un estudi de Jin et al.va assenyalar que la taxa d'èxit de la intubació del tub NK pot arribar al 96,3% i no hi ha PEP postoperatòria.A més, la taxa d'èxit de NKF en l'eliminació de pedres és tan alta com el 92,7%.Per tant, aquest estudi recomana NKF com la primera opció per a l'eliminació de càlculs del conducte biliar..En comparació amb la papilomiotomia convencional, els riscos operatius de NKF són encara més elevats i és propens a complicacions com perforació i sagnat, i requereix un alt nivell operatiu d'endoscopistes.El punt correcte d'obertura de la finestra, la profunditat adequada i la tècnica precisa s'han d'aprendre gradualment.mestre.
En comparació amb altres mètodes de pre-incisió, NKF és un mètode més convenient amb una taxa d'èxit més alta.Tanmateix, aquest mètode requereix una pràctica a llarg termini i una acumulació contínua per part de l'operador per ser competent, de manera que aquest mètode no és adequat per a principiants.
VIII.Repetició-ERCP
Com s'ha esmentat anteriorment, hi ha moltes maneres de fer front a la intubació difícil.Tanmateix, no hi ha cap garantia d'èxit al 100%.La literatura rellevant ha assenyalat que quan la intubació del conducte biliar és difícil en alguns casos, la intubació a llarg termini i múltiple o l'efecte de penetració tèrmica del pre-tall pot provocar edema de la papil·la duodenal.Si l'operació continua, no només la intubació del conducte biliar no tindrà èxit, sinó que també augmentarà la possibilitat de complicacions.Si es produeix la situació anterior, podeu considerar la terminació del correntERCPprimer operació i realitzeu una segona ERCP en un moment opcional.Després que l'edema papil·loide desaparegui, l'operació d'ERCP serà més fàcil d'aconseguir una intubació reeixida.
Donnellan et al.realitzat un segonERCPoperació a 51 pacients la ERCP dels quals va fallar després de la preincisió amb ganivet, i 35 casos van tenir èxit, i la incidència de complicacions no va augmentar.
Kim et al.va realitzar una segona operació d'ERCP a 69 pacients que van fracassarERCPdesprés de la pre-incisió amb ganivet, i 53 casos van tenir èxit, amb una taxa d'èxit del 76,8%.La resta de casos sense èxit també es van sotmetre a una tercera operació d'ERCP, amb una taxa d'èxit del 79,7%., i les operacions múltiples no van augmentar l'aparició de complicacions.
Yu Li et al.realitzat secundària optativaERCPen 70 pacients que van fallar l'ERCP després de la pre-incisió amb ganivet, i 50 casos van tenir èxit.La taxa d'èxit global (primera CPRE + CPRE secundària) va augmentar fins al 90,6% i la incidència de complicacions no va augmentar significativament..Tot i que els informes han demostrat l'eficàcia de la CPRE secundària, l'interval entre dues operacions de CPRE no hauria de ser massa llarg i, en alguns casos especials, el drenatge biliar retardat pot agreujar la malaltia.
IX.Drenatge biliar endoscòpic ecoguiat, EUS-BD
L'EUS-BD és un procediment invasiu que utilitza una agulla de punció per punxar la vesícula biliar des de la llum de l'estómac o del duodè sota guia ecogràfica, entrar al duodè a través de la papil·la duodenal i després realitzar la intubació biliar.Aquesta tècnica inclou tant enfocaments intrahepàtics com extrahepàtics.
Un estudi retrospectiu va informar que la taxa d'èxit de l'EUS-BD va arribar al 82% i la incidència de complicacions postoperatòries només va ser del 13%.En un estudi comparatiu, EUS-BD en comparació amb la tecnologia de pre-incisió, la seva taxa d'èxit en la intubació va ser més alta, arribant al 98,3%, que va ser significativament superior al 90,3% de la pre-incisió.No obstant això, fins ara, en comparació amb altres tecnologies, encara hi ha una manca d'investigació sobre l'aplicació de l'EUS per a difícilsERCPintubació.No hi ha dades suficients per demostrar l'eficàcia de la tecnologia de punció de conductes biliars guiada per EUS per difícilERCPintubació.Alguns estudis han demostrat que ha reduït El paper de la PEP postoperatòria no és convincent.
X.Drenatge colangial transhepàtic percutani,PTCD
El PTCD és una altra tècnica d'examen invasiva que es pot utilitzar en combinacióERCPper a la intubació difícil de les vies biliars, especialment en casos d'obstrucció biliar maligna.Aquesta tècnica utilitza una agulla de punció per entrar percutàniament al conducte biliar, punxar el conducte biliar a través de la papil·la i, a continuació, intubar el conducte biliar retrògradament a través d'un conducte reservat.fil guia.Un estudi va analitzar 47 pacients amb intubació de conductes biliars difícils que es van sotmetre a la tècnica de PTCD, i la taxa d'èxit va arribar al 94%.
Un estudi de Yang et al.va assenyalar que l'aplicació de l'EUS-BD és òbviament limitada quan es tracta d'estenosi hilar i de la necessitat de punxar el conducte biliar intrahepàtic dret, mentre que el PTCD té els avantatges d'ajustar-se a l'eix del conducte biliar i ser més flexible en els dispositius de guia.En aquests pacients s'ha d'utilitzar la intubació de les vies biliars.
El PTCD és una operació difícil que requereix una formació sistemàtica a llarg termini i la realització d'un nombre suficient de casos.És difícil per als novells completar aquesta operació.PTCD no només és difícil d'operar, sinó tambéfil guiatambé pot danyar el conducte biliar durant l'avanç.
Tot i que els mètodes anteriors poden millorar significativament la taxa d'èxit de la intubació de conductes biliars difícils, l'elecció s'ha de considerar exhaustivament.En actuarERCP, SGT, DGT, WGC-PS i altres tècniques es poden considerar;si les tècniques anteriors fallen, els endoscopistes sèniors i experimentats poden realitzar tècniques de preincisió, com ara TPS, NKP, NKF, etc.;si encara Si la intubació selectiva de la via biliar no es pot completar, secundària electivaERCPes pot seleccionar;si cap de les tècniques anteriors pot resoldre el problema de la intubació difícil, es poden intentar operacions invasives com EUS-BD i PTCD per resoldre el problema i es pot seleccionar un tractament quirúrgic si cal.
Nosaltres, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., som un fabricant a la Xina especialitzat en consumibles endoscòpics, com ara pinces de biòpsia, hemoclip, polip, agulla d'escleroteràpia, catèter d'esprai, raspalls de citologia,fil guia, cistella de recuperació de pedres, catèter de drenatge biliar nasaletc. que s'utilitzen àmpliament en EMR, ESD,ERCP.Els nostres productes tenen la certificació CE i les nostres plantes tenen la certificació ISO.Els nostres productes s'han exportat a Europa, Amèrica del Nord, Orient Mitjà i part d'Àsia, i obté àmpliament el reconeixement i l'elogi del client!
Hora de publicació: 31-gen-2024