I. Preparació del pacient
1. Comprendre la ubicació, la naturalesa, la mida i la perforació dels objectes estranys
Feu radiografies simples o tomografies computades del coll, tòrax, vistes anteroposterior i lateral, o abdomen segons calgui per comprendre la ubicació, la naturalesa, la forma, la mida i la presència de perforació del cos estrany, però no realitzeu un examen amb deglució de bari.
2. Dejuni i temps de dejuni hídric
Rutinàriament, els pacients dejunen de 6 a 8 hores per buidar el contingut de l'estómac, i el temps de dejuni i de dejuni amb aigua es pot relaxar adequadament per a una gastroscòpia d'emergència.
3. Assistència anestèsica
Els nens, les persones amb trastorns mentals, les persones que no cooperen o les persones amb cossos estranys incarcerats, cossos estranys grans, múltiples cossos estranys, cossos estranys punxants o operacions endoscòpiques que són difícils o requereixen molt de temps han de ser operats amb anestèsia general o intubació endotraqueal amb l'ajuda d'un anestesiòleg. Retireu els objectes estranys.
II. Preparació de l'equipament
1. Selecció d'endoscopi
Hi ha disponibles tots els tipus de gastroscòpia amb visió frontal. Si es calcula que és difícil extreure el cos estrany o que el cos estrany és gran, s'utilitza una gastroscòpia quirúrgica de doble port. Es poden utilitzar endoscopis amb un diàmetre exterior més petit per a nadons i nens petits.
2. Selecció de pinces
Depèn principalment de la mida i la forma del cos estrany. Els instruments més utilitzats inclouen pinces de biòpsia, pinces de tres mandíbules, pinces planes, pinces per a cossos estranys (pinces de dents de rata, pinces de boca de mandíbula), cistella d'extracció de càlculs, bossa de xarxa per a extracció de càlculs, etc.
L'elecció de l'instrument es pot determinar en funció de la mida, la forma, el tipus, etc. del cos estrany. Segons els informes de la literatura, les pinces de dents de rata són les més utilitzades. La taxa d'ús de les pinces de dents de rata és del 24,0% al 46,6% de tots els instruments utilitzats, i les pinces representen el 4,0% al 23,6%. Generalment es creu que les pinces són millors per a cossos estranys llargs en forma de vareta. Com ara termòmetres, raspalls de dents, bastonets de bambú, bolígrafs, culleres, etc., i la posició de l'extrem cobert per la pinça no ha de superar 1 cm, ja que en cas contrari serà difícil sortir del càrdia.
2.1 Cossos estranys en forma de vareta i cossos estranys esfèrics
Per a objectes estranys en forma de vareta amb una superfície llisa i un diàmetre exterior prim, com ara escuradents, és més convenient triar alicates de tres mandíbules, alicates de dents de rata, alicates planes, etc.; per a objectes estranys esfèrics (com ara nuclis, boles de vidre, piles de botó, etc.), utilitzeu una cistella de retirada de pedres o una bossa de xarxa de retirada de pedres per treure'ls. Són relativament difícils de treure.
2.2 Cossos estranys llargs i punxeguts, grumolls d'aliment i pedres enormes a l'estómac
Per a cossos estranys llargs i punxeguts, l'eix longitudinal del cos estrany ha de ser paral·lel a l'eix longitudinal del lumen, amb l'extrem punxegut o l'extrem obert mirant cap avall, i retirant-se mentre s'injecta aire. Per a cossos estranys en forma d'anell o cossos estranys amb forats, és més segur utilitzar el mètode de rosca per treure'ls;
Per a grumolls d'aliments i pedres enormes a l'estómac, es poden utilitzar pinces de mossegada per aixafar-los i després treure'ls amb pinces de tres mandíbules o un parany.
3. Equip de protecció
Utilitzeu dispositius de protecció tant com sigui possible per a objectes estranys que siguin difícils d'eliminar i que siguin perillosos. Actualment, els dispositius de protecció que s'utilitzen habitualment inclouen taps transparents, tubs exteriors i cobertes protectores.
3.1 Tap transparent
Durant l'operació d'extracció de cossos estranys, s'ha d'utilitzar una tapa transparent a l'extrem de la lent endoscòpica tant com sigui possible per evitar que el cos estrany ratlli la mucosa i per expandir l'esòfag per reduir la resistència que es troba quan es retira el cos estrany. També pot ajudar a subjectar i extreure el cos estrany, cosa que és beneficiosa per a l'extracció del cos estrany.
Per a cossos estranys en forma de tira incrustats a la mucosa a tots dos extrems de l'esòfag, es pot utilitzar un tap transparent per empènyer suaument la mucosa esofàgica al voltant d'un extrem del cos estrany de manera que un extrem del cos estrany surti de la paret de la mucosa esofàgica per evitar la perforació esofàgica causada per l'extracció directa.
La tapa transparent també pot proporcionar prou espai per al funcionament de l'instrument, cosa que és convenient per a la detecció i eliminació de cossos estranys al segment estret del coll esofàgic.
Al mateix temps, la tapa transparent pot utilitzar la succió per pressió negativa per ajudar a absorbir els grumolls d'aliments i facilitar el processament posterior.
3.2 Carcassa exterior
Tot protegint l'esòfag i la mucosa de la unió esofàgica-gàstrica, el tub extern facilita l'extracció endoscòpica de cossos estranys llargs, punxants i múltiples, així com l'extracció de grumolls d'aliments, reduint així la incidència de complicacions durant l'extracció de cossos estranys del tracte gastrointestinal superior. Augmenta la seguretat i l'eficàcia del tractament.
Els sobretubs no s'utilitzen habitualment en nens a causa del risc de danyar l'esòfag durant la inserció.
3.3 Coberta protectora
Col·loqueu la coberta protectora cap per avall a la part frontal de l'endoscopi. Després de subjectar l'objecte estrany, gireu la coberta protectora i emboliqueu l'objecte estrany quan retireu l'endoscopi per evitar objectes estranys.
Entra en contacte amb la membrana mucosa del tracte digestiu i juga un paper protector.
4. Mètodes de tractament per a diferents tipus de cossos estranys al tracte gastrointestinal superior
4.1 Masses d'aliments a l'esòfag
Els informes suggereixen que la majoria de les masses d'aliment més petites a l'esòfag es poden empènyer suaument cap a l'estómac i deixar que es descarreguin de manera natural, cosa que és senzilla, convenient i menys probable que causi complicacions. Durant el procés d'avanç de la gastroscòpia, es pot introduir una inflació adequada al lumen esofàgic, però alguns pacients poden estar acompanyats de tumors malignes esofàgics o estenosi anastomòtica postesofàgica (Figura 1). Si hi ha resistència i es pressiona violentament, aplicar massa pressió augmentarà el risc de perforació. Es recomana utilitzar una cistella de malla per a l'eliminació de càlculs o una bossa de malla per a l'eliminació de càlculs per extreure directament el cos estrany. Si el bol alimentari és gran, podeu utilitzar pinces per a cossos estranys, trampes, etc. per aixafar-lo abans de dividir-lo. Traieu-lo.
Figura 1 Després de la cirurgia per càncer d'esòfag, el pacient presentava estenosi esofàgica i retenció de bolus alimentari.
4.2 Objectes estranys curts i contundents
La majoria dels cossos estranys curts i contundents es poden extreure mitjançant pinces per a cossos estranys, llaços, cistelles d'extracció de càlculs, bosses de xarxa per a extracció de càlculs, etc. (Figura 2). Si el cos estrany de l'esòfag és difícil d'extreure directament, es pot empènyer cap a l'estómac per ajustar-ne la posició i després intentar extreure'l. Els cossos estranys curts i contundents amb un diàmetre superior a 2,5 cm a l'estómac tenen més dificultats per passar a través del pílor, i la intervenció endoscòpica s'ha de realitzar el més aviat possible; si els cossos estranys amb diàmetres més petits a l'estómac o al duodè no mostren danys gastrointestinals, poden esperar la seva descàrrega natural. Si roman durant més de 3-4 setmanes i encara no es pot descarregar, s'ha d'extreure endoscòpicament.
Figura 2 Objectes estranys de plàstic i mètodes d'eliminació
4.3 Cossos estranys
Els objectes estranys amb una longitud de ≥6 cm (com ara termòmetres, raspalls de dents, bastonets de bambú, bolígrafs, culleres, etc.) no són fàcils de descarregar de manera natural, per la qual cosa sovint es recullen amb una trampa o una cistella de pedra.
Es pot utilitzar un llaç per cobrir un extrem (no a més d'1 cm de distància de l'extrem) i col·locar-lo en un tap transparent per extreure'l. També es pot utilitzar un dispositiu de cànula externa per agafar el cos estrany i després retirar-lo suaument a la cànula externa per evitar danys a la mucosa.
4.4 Objectes estranys punxants
Cal prestar prou atenció als objectes estranys punxants com ara espines de peix, ossos de pollastre, pròtesis dentals, pinyols de dàtils, escuradents, clips, fulles d'afaitar i embolcalls de capses de llauna de pastilles (Figura 3). Els objectes estranys punxants que poden danyar fàcilment les membranes mucoses i els vasos sanguinis i provocar complicacions com la perforació s'han de tractar amb cura. Tractament endoscòpic d'emergència.
Figura 3 Diferents tipus d'objectes estranys punxants
En retirar cossos estranys punxants sota un extremAmb l'endoscopi, és fàcil ratllar la mucosa del tracte digestiu. Es recomana utilitzar una tapa transparent, que pugui exposar completament el lumen i evitar ratllar la paret. Intenteu acostar l'extrem rom del cos estrany a l'extrem de la lent endoscòpica de manera que un extrem del cos estrany quedi col·locat. Introduïu-lo a la tapa transparent, utilitzeu pinces per a cossos estranys o un llaç per agafar el cos estrany i, a continuació, intenteu mantenir l'eix longitudinal del cos estrany paral·lel a l'esòfag abans de retirar-lo de l'endoscopi. Els cossos estranys incrustats en un costat de l'esòfag es poden treure col·locant una tapa transparent a l'extrem frontal de l'endoscopi i entrant lentament a l'entrada esofàgica. Per a cossos estranys incrustats a la cavitat esofàgica pels dos extrems, primer s'ha d'afluixar l'extrem incrustat menys profund, normalment al costat proximal, estireu l'altre extrem, ajusteu la direcció de l'objecte estrany de manera que l'extrem del cap quedi inclòs a la tapa transparent i traieu-lo. O després d'utilitzar un ganivet làser per tallar el cos estrany pel mig, la nostra experiència és afluixar primer l'arc aòrtic o el costat del cor i després treure'l per etapes.
a. Dentadures postisses: en menjar, tossir o parlarp. ex., els pacients poden caure accidentalment de les pròtesis dentals i després entrar al tracte gastrointestinal superior amb moviments de deglució. Les pròtesis dentals afilades amb ganxos metàl·lics als dos extrems s'incrusten fàcilment a les parets del tracte digestiu, cosa que dificulta l'extracció. Per als pacients que no aconsegueixen el tractament endoscòpic convencional, es poden utilitzar múltiples instruments de subjecció per intentar l'extracció mitjançant endoscòpia de doble canal.
b. Aixetes de dàtil: Les aixetes de dàtil incrustades a l'esòfag solen ser afilades pels dos extrems, cosa que pot provocar complicacions com ara danys a la mucosa.e, sagnat, infecció supurativa local i perforació en un curt període de temps, i s'han de tractar amb tractament endoscòpic d'emergència (Figura 4). Si no hi ha lesions gastrointestinals, la majoria dels càlculs de dàtil a l'estómac o al duodè es poden excretar en 48 hores. Els que no es poden excretar de manera natural s'han d'extirpar el més aviat possible.
Figura 4 Nucli de jujube
Quatre dies més tard, es va diagnosticar al pacient un cos estrany en un altre hospital. La TC va mostrar un cos estrany a l'esòfag amb perforació. Es van extreure els nuclis afilats de jujube a tots dos extrems mitjançant endoscòpia i es va tornar a realitzar la gastroscòpia. Es va trobar que s'havia format una fístula a la paret de l'esòfag.
4.5 Objectes estranys més grans amb vores llargues i vores afilades (Figura 5)
a. Instal·leu el tub exterior sota l'endoscopi: introduïu el gastroscopi des del centre del tub exterior, de manera que la vora inferior del tub exterior quedi a prop de la vora superior de la part corba del gastroscopi. Introduïu rutinàriament el gastroscopi a prop del cos estrany. Introduïu els instruments adequats a través del tub de biòpsia, com ara ales, pinces per a cossos estranys, etc. Després d'agafar l'objecte estrany, poseu-lo al tub exterior i tot el dispositiu sortirà juntament amb el mirall.
b. Coberta protectora de membrana mucosa casolana: utilitzeu la coberta del polze d'uns guants de goma mèdics per fer una coberta protectora casolana per a la part frontal de l'endoscopi. Talleu-la al llarg del bisell de l'arrel del polze del guant en forma de trompeta. Feu un petit forat a la punta del dit i passeu l'extrem frontal del cos del mirall a través del petit forat. Fixeu-la amb un petit anell de goma a 1,0 cm de l'extrem frontal del gastroscopi, torneu-lo a col·locar a l'extrem superior del gastroscopi i envieu-lo juntament amb el gastroscopi cap al cos estrany. Agafeu el cos estrany i després retireu-lo juntament amb el gastroscopi. La funda protectora es mourà naturalment cap al cos estrany a causa de la resistència. Si s'inverteix la direcció, s'embolicarà al voltant d'objectes estranys per protegir-la.
Figura 5: Es van extreure endoscòpicament espines de peix afilades, amb esgarrapades a la mucosa.
4.6 Matèria estranya metàl·lica
A més de les pinces convencionals, els cossos estranys metàl·lics es poden extreure per succió amb pinces magnètiques per a cossos estranys. Els cossos estranys metàl·lics que són més perillosos o difícils d'extreure es poden tractar endoscòpicament amb fluoroscòpia de raigs X. Es recomana utilitzar una cistella d'extracció de càlculs o una bossa de xarxa per a extracció de càlculs.
Les monedes són més freqüents entre els cossos estranys del tracte digestiu dels nens (Figura 6). Tot i que la majoria de les monedes de l'esòfag es poden expulsar de manera natural, es recomana un tractament endoscòpic electiu. Com que els nens són menys cooperatius, l'extracció endoscòpica de cossos estranys en nens es realitza millor sota anestèsia general. Si la moneda és difícil d'extreure, es pot introduir a l'estómac i després treure-la. Si no hi ha símptomes a l'estómac, podeu esperar que s'excreti de manera natural. Si la moneda roman durant més de 3-4 setmanes i no s'expulsa, s'ha de tractar endoscòpicament.
Figura 6 Cos estrany de moneda metàl·lica
4.7 Matèria estranya corrosiva
Els cossos estranys corrosius poden causar fàcilment danys al tracte digestiu o fins i tot necrosi. Cal un tractament endoscòpic d'emergència després del diagnòstic. Les piles són el cos estrany corrosiu més comú i sovint es produeixen en nens menors de 5 anys (Figura 7). Després de danyar l'esòfag, poden causar estenosi esofàgica. L'endoscòpia s'ha de revisar al cap d'unes setmanes. Si es forma una estenosi, l'esòfag s'ha de dilatar el més aviat possible.
Figura 7 Objecte estrany a la bateria, la fletxa vermella indica la ubicació de l'objecte estrany
4.8 Matèria estranya magnètica
Quan hi ha múltiples cossos estranys magnètics o cossos estranys magnètics combinats amb metall al tracte gastrointestinal superior, els objectes s'atrauen mútuament i comprimeixen les parets del tracte digestiu, cosa que pot causar fàcilment necrosi isquèmica, formació de fístules, perforació, obstrucció, peritonitis i altres lesions gastrointestinals greus, cosa que requereix tractament endoscòpic d'emergència. Els objectes estranys magnètics individuals també s'han de retirar el més aviat possible. A més de les pinces convencionals, els cossos estranys magnètics es poden retirar per succió amb pinces magnètiques per a cossos estranys.
4.9 Cossos estranys a l'estómac
La majoria són encenedors, filferros de ferro, claus, etc. que els presoners s'empassen deliberadament. La majoria dels cossos estranys són llargs i grans, difícils de passar a través del càrdia i poden ratllar fàcilment la membrana mucosa. Es recomana utilitzar preservatius combinats amb pinces de dents de rata per extreure cossos estranys sota examen endoscòpic. Primer, introduïu les pinces de dents de rata a l'extrem frontal de l'endoscopi a través del forat de biòpsia endoscòpica. Utilitzeu les pinces de dents de rata per subjectar l'anell de goma a la part inferior del preservatiu. A continuació, retraieu les pinces de dents de rata cap al forat de biòpsia de manera que la longitud del preservatiu quedi exposada fora del forat de biòpsia. Minimitzeu-lo tant com sigui possible sense afectar el camp de visió i, a continuació, inseriu-lo a la cavitat gàstrica juntament amb l'endoscopi. Després de descobrir el cos estrany, poseu-lo al preservatiu. Si és difícil de treure, col·loqueu el preservatiu a la cavitat gàstrica i utilitzeu pinces de dents de rata per subjectar el cos estrany i introduïu-lo. Dins del preservatiu, utilitzeu unes alicates de dents de rata per subjectar el preservatiu i retireu-lo juntament amb el mirall.
4.10 Càlculs estomacals
Els gastròlits es divideixen en gastròlits vegetals, gastròlits animals, gastròlits induïts per fàrmacs i gastròlits mixtos. Els gastròlits vegetals són els més comuns, principalment causats per menjar una gran quantitat de caquis, arços blancs, dàtils d'hivern, préssecs, api, algues i cocos amb l'estómac buit. Causats per etc. Els gastròlits vegetals com els caquis, els arços blancs i els jujubes contenen àcid tànnic, pectina i goma. Sota l'acció de l'àcid gàstric, es forma una proteïna d'àcid tànnic insoluble en aigua, que s'uneix a la pectina, la goma, la fibra vegetal, la pell i el nucli. Càlculs estomacals.
Els càlculs gàstrics exerceixen una pressió mecànica sobre la paret de l'estómac i estimulen l'augment de la secreció d'àcid gàstric, cosa que pot causar fàcilment erosió de la mucosa gàstrica, úlceres i fins i tot perforació. Els càlculs gàstrics petits i tous es poden dissoldre amb bicarbonat de sodi i altres fàrmacs i després es poden excretar de manera natural.
Per als pacients que fracassen amb el tractament mèdic, l'extracció endoscòpica de càlculs és la primera opció (Figura 8). Per als càlculs gàstrics que són difícils d'extreure directament amb endoscòpia a causa de la seva gran mida, es poden utilitzar pinces per a cossos estranys, trampes, cistelles per a l'extracció de càlculs, etc. per aixafar directament els càlculs i després eliminar-los; per a aquells amb una textura dura que no es poden aixafar, es pot considerar el tall endoscòpic dels càlculs, litotrípsia làser o tractament de litotrípsia elèctrica d'alta freqüència, quan el càlcul gàstric fa menys de 2 cm després d'haver-se trencat, utilitzeu pinces de tres urpes o pinces per a cossos estranys per eliminar-lo tant com sigui possible. Cal anar amb compte per evitar que els càlculs de més de 2 cm es descarreguin a la cavitat intestinal a través de l'estómac i causin una obstrucció intestinal.
Figura 8 Càlculs a l'estómac
4.11 Bossa de medicaments
La ruptura de la bossa de medicaments representarà un risc mortal i és una contraindicació per al tractament endoscòpic. Els pacients que no poden donar l'alta de manera natural o que se sospita que tenen una ruptura de la bossa de medicaments s'han de sotmetre a una cirurgia activa.
III. Complicacions i tractament
Les complicacions del cos estrany estan relacionades amb la naturalesa, la forma, el temps de residència i el nivell operatori del metge. Les principals complicacions inclouen lesions de la mucosa esofàgica, sagnat i infecció per perforació.
Si el cos estrany és petit i no hi ha danys evidents a la mucosa en extreure'l, no cal hospitalització després de l'operació i es pot seguir una dieta tova després de dejuni durant 6 hores.Per a pacients amb lesions de la mucosa esofàgica, grànuls de glutamina, gel de fosfat d'alumini i altres agents protectors de la mucosa poden rebre tractament simptomàtic. Si cal, es pot administrar nutrició perifèrica en dejuni.
Per a pacients amb danys evidents a la mucosa i sagnat, el tractament es pot realitzar sota visió endoscòpica directa, com ara polvoritzant una solució salina de norepinefrina gelada o amb clips endoscòpics de titani per tancar la ferida.
Per a pacients la TC preoperatòria dels quals suggereix que el cos estrany ha penetrat la paret esofàgica després de l'extracció endoscòpica, si el cos estrany roman durant menys de 24 hores i la TC no troba cap formació d'abscessos fora del lumen esofàgic, es pot realitzar un tractament endoscòpic directament. Després d'extreure el cos estrany a través de l'endoscopi, s'utilitza un clip de titani per subjectar la paret interna de l'esòfag al lloc de la perforació, cosa que pot aturar el sagnat i tancar la paret interna de l'esòfag alhora. Es col·loquen una sonda gàstrica i una sonda d'alimentació jejunal sota visió directa de l'endoscopi i el pacient és hospitalitzat per a un tractament continu. El tractament inclou tractament simptomàtic com el dejuni, la descompressió gastrointestinal, els antibiòtics i la nutrició. Al mateix temps, s'han d'observar de prop els signes vitals com la temperatura corporal i l'aparició de complicacions com l'emfisema subcutani del coll o l'emfisema mediastínic s'ha d'observar el tercer dia després de la cirurgia. Després que l'angiografia amb aigua iodada mostri que no hi ha fuites, es pot permetre menjar i beure.
Si el cos estrany ha estat retingut durant més de 24 hores, si es produeixen símptomes d'infecció com ara febre, calfreds i un recompte significativament elevat de glòbuls blancs, si la TC mostra la formació d'un abscés extraluminal a l'esòfag o si s'han produït complicacions greus, els pacients han de ser traslladats a cirurgia per al tractament de manera oportuna.
IV. Precaucions
(1) Com més temps romangui el cos estrany a l'esòfag, més difícil serà l'operació i més complicacions es produiran. Per tant, la intervenció endoscòpica d'emergència és particularment necessària.
(2) Si el cos estrany és gran, de forma irregular o té punxes, sobretot si es troba al mig de l'esòfag i a prop de l'arc aòrtic, i és difícil extreure'l endoscòpicament, no l'extirpeu amb força. És millor buscar consulta multidisciplinària i preparar-se per a la cirurgia.
(3) L'ús racional dels dispositius de protecció esofàgica pot reduir l'aparició de complicacions.
El nostrepinces d'agafada d'un sol úss'utilitza juntament amb els endoscopis tous, entrant a la cavitat del cos humà, com ara les vies respiratòries, l'esòfag, l'estómac, l'intestí, etc. a través del canal de l'endoscopi, per agafar teixits, pedres i matèries estranyes, així com per treure els stents.
Data de publicació: 26 de gener de 2024