I.Preparació del pacient
1. Comprendre la ubicació, naturalesa, mida i perforació dels objectes estranys
Feu radiografies simples o TC del coll, el tòrax, les vistes anteroposteriors i laterals, o l'abdomen segons sigui necessari per entendre la ubicació, naturalesa, forma, mida i presència de la perforació del cos estrany, però no feu una empasada de bari. examen.
2. Temps de dejuni i d'aigua
Rutinàriament, els pacients dejunen de 6 a 8 hores per buidar el contingut de l'estómac, i el temps de dejuni i d'aigua es pot relaxar adequadament per a la gastroscòpia d'emergència.
3. Assistència anestèsica
Els nens, aquells amb trastorns mentals, aquells que no col·laboren o aquells amb cossos estranys empresonats, cossos estranys grans, múltiples cossos estranys, cossos estranys afilats o operacions endoscòpiques que són difícils o que triguen molt de temps s'han d'operar amb anestèsia general o endotraqueal. intubació amb l'ajuda d'un anestesiòleg.Traieu els objectes estranys.
II.Preparació d'equips
1. Selecció d'endoscopis
Hi ha disponibles tots els tipus de gastroscòpia de visió frontal.Si s'estima que és difícil eliminar el cos estrany o el cos estrany és gran, s'utilitza la gastroscòpia quirúrgica de doble port.Els endoscopis amb un diàmetre exterior més petit es poden utilitzar per a nadons i nens petits.
2. Selecció de pinces
Depèn principalment de la mida i la forma del cos estrany.Els instruments que s'utilitzen habitualment inclouen pinces de biòpsia, cèrcol, pinces de tres mandíbules, pinces planes, pinces de cos estrany (pinces de dents de rata, pinces de boca de mandíbula), cistella d'eliminació de pedres, bossa de xarxa d'eliminació de pedres, etc.
L'elecció de l'instrument es pot determinar en funció de la mida, la forma, el tipus, etc. del cos estrany.Segons els informes de la literatura, les pinces de dents de rata són les més utilitzades.La taxa d'ús de pinces de dents de rata és del 24,0% ~ 46,6% de tots els instruments utilitzats, i les trampes representen el 4,0% ~ 23,6%.En general, es creu que les trampes són millors per a cossos estranys llargs en forma de vareta.Com ara termòmetres, raspalls de dents, escuradents de bambú, bolígrafs, culleres, etc., i la posició de l'extrem cobert per la trampa no ha de superar 1 cm, en cas contrari serà difícil sortir del cardia.
2.1 Cossos estranys en forma de vareta i cossos estranys esfèrics
Per a objectes estranys en forma de vareta amb una superfície llisa i un diàmetre exterior prim, com ara escuradents, és més convenient triar alicates de tres mandíbules, alicates de dents de rata, alicates planes, etc.;per a objectes estranys esfèrics (com ara nuclis, boles de vidre, piles de botó, etc.), utilitzeu una cistella d'eliminació de pedres o una bossa de xarxa d'eliminació de pedres per treure'ls. Relativament difícil de lliscar.
2.2 Cossos estranys llargs i afilats, grups de menjar i pedres enormes a l'estómac
Per a cossos estranys llargs i afilats, l'eix llarg del cos estrany ha de ser paral·lel a l'eix longitudinal del lumen, amb l'extrem afilat o l'extrem obert cap avall i retirant-se mentre s'injecta aire.Per a cossos estranys en forma d'anell o cossos estranys amb forats, és més segur utilitzar el mètode de rosca per eliminar-los;
Per als grups d'aliments i les pedres enormes a l'estómac, es pot utilitzar una pinça de mossegada per aixafar-los i després treure'ls amb una pinça de tres mandíbules o una trampa.
3. Equips de protecció
Utilitzeu dispositius de protecció tant com sigui possible per a objectes estranys difícils d'eliminar i perillosos.Actualment, els dispositius de protecció d'ús habitual inclouen taps transparents, tubs exteriors i cobertes protectores.
3.1 Tapa transparent
Durant l'operació d'eliminació del cos estrany, s'ha d'utilitzar una tapa transparent a l'extrem de la lent endoscòpica tant com sigui possible per evitar que la mucosa sigui ratllada pel cos estrany i per expandir l'esòfag per reduir la resistència que es troba quan el cos estrany es rasca. s'elimina.També pot ajudar a subjectar i extreure el cos estrany, cosa que és beneficiós per a l'eliminació del cos estrany.per emportar.
Per als cossos estranys en forma de tires incrustats a la mucosa als dos extrems de l'esòfag, es pot utilitzar una tapa transparent per empènyer suaument la mucosa esofàgica al voltant d'un extrem del cos estrany de manera que un extrem del cos estrany surti de la paret de la mucosa esofàgica per evitar la perforació esofàgica causada per l'extirpació directa.
La tapa transparent també pot proporcionar prou espai per al funcionament de l'instrument, cosa que és convenient per a la detecció i l'eliminació de cossos estranys al segment estret del coll esofàgic.
Al mateix temps, la tapa transparent pot utilitzar la succió de pressió negativa per ajudar a absorbir els grups d'aliments i facilitar el processament posterior.
3.2 Carcassa exterior
Tot i que protegeix l'esòfag i la mucosa de la unió esofàgica-gàstrica, el tub exterior facilita l'eliminació endoscòpica de cossos estranys llargs, afilats i múltiples i l'eliminació de grups d'aliments, reduint així la incidència de complicacions durant l'eliminació de cossos estranys gastrointestinals superiors.Augmentar la seguretat i l'eficàcia del tractament.
Els sobretubs no s'utilitzen habitualment en nens pel risc de danyar l'esòfag durant la inserció.
3.3 Funda protectora
Col·loqueu la coberta protectora cap per avall a l'extrem frontal de l'endoscopi.Després de subjectar l'objecte estrany, gireu la coberta protectora i emboliqueu l'objecte estrany quan retireu l'endoscopi per evitar objectes estranys.
Entra en contacte amb la membrana mucosa de l'aparell digestiu i té un paper protector.
4. Mètodes de tractament de diferents tipus de cossos estranys al tracte gastrointestinal superior
4.1 Masses alimentàries a l'esòfag
Els informes suggereixen que la majoria de les masses d'aliments més petites a l'esòfag es poden empènyer suaument a l'estómac i deixar que es descarreguin de manera natural, cosa que és senzilla, còmoda i amb menys probabilitat de causar complicacions.Durant el procés d'avanç de la gastroscòpia, es pot introduir una inflació adequada a la llum esofàgica, però alguns pacients poden anar acompanyats de tumors malignes esofàgics o estenosi anastomòtica post-esofàgica (figura 1).Si hi ha resistència i pressiones violentament, aplicar massa pressió augmentarà el risc de perforació.Es recomana utilitzar una cistella de xarxa d'eliminació de pedres o una bossa de xarxa d'eliminació de pedres per eliminar directament el cos estrany.Si el bol alimentari és gran, podeu fer servir pinces de cos estrany, trapes, etc. per triturar-lo abans de dividir-lo.Treu-ho.
Figura 1 Després de la cirurgia per càncer d'esòfag, el pacient va anar acompanyat d'estenosi esofàgica i retenció de bolus alimentari.
4.2 Coses estranyes curtes i contundents
La majoria dels cossos estranys curts i contundents es poden eliminar mitjançant pinces de cossos estranys, llaços, cistelles d'eliminació de pedres, bosses de xarxa per a l'eliminació de pedres, etc. (Figura 2).Si el cos estrany de l'esòfag és difícil d'eliminar directament, es pot empènyer a l'estómac per ajustar la seva posició i després intentar eliminar-lo.Els cossos estranys curts i contundents amb un diàmetre >2,5 cm a l'estómac són més difícils de passar pel pílor, i s'ha de fer una intervenció endoscòpica tan aviat com sigui possible;si els cossos estranys amb diàmetres més petits a l'estómac o al duodè no presenten danys gastrointestinals, poden esperar la seva descàrrega natural.Si roman més de 3-4 setmanes i encara no es pot donar d'alta, s'ha d'extirpar per via endoscòpica.
Figura 2 Objectes estranys de plàstic i mètodes d'eliminació
4.3 Cossos estrangers
Els objectes estrangers amb una longitud ≥6 cm (com termòmetres, raspalls de dents, escuradents de bambú, bolígrafs, culleres, etc.) no són fàcils de descarregar de manera natural, de manera que sovint es recullen amb una trampa o cistella de pedra.
Es pot utilitzar una trampa per cobrir un extrem (no més d'1 cm de distància de l'extrem) i col·locar-la en una tapa transparent per treure'l.També es pot utilitzar un dispositiu de cànula exterior per agafar el cos estrany i després retirar-se suaument a la cànula exterior per evitar danyar la mucosa.
4.4 Coses estranyes afilades
S'ha de prestar prou atenció als objectes estranys afilats com ara ossos de peix, ossos d'aviram, dentadures, fosses de dàtils, escuradents, clips de paper, fulles d'afaitar i embolcalls de caixa de pastilles (Figura 3).Els objectes estranys punxants que poden danyar fàcilment les mucoses i els vasos sanguinis i provocar complicacions com la perforació s'han de tractar amb cura.Gestió endoscòpica d'urgències.
Figura 3 Diferents tipus d'objectes estranys afilats
Quan s'eliminen cossos estranys afilats sota un extremoscopi, és fàcil rascar la mucosa del tub digestiu.Es recomana utilitzar una tapa transparent, que pugui exposar completament el lumen i evitar ratllar la paret.Proveu d'apropar l'extrem rom del cos estrany a l'extrem de la lent endoscòpica de manera que es col·loqui un extrem del cos estrany. Col·loqueu-lo a la tapa transparent, utilitzeu pinces de cos estrany o una trampa per agafar el cos estrany i després intentar mantenir l'eix longitudinal del cos estrany paral·lel a l'esòfag abans de retirar-se de l'oscil·lació.Els cossos estranys incrustats en un costat de l'esòfag es poden eliminar col·locant una tapa transparent a l'extrem frontal de l'endoscopi i entrant lentament a l'entrada de l'esòfag.Per als cossos estranys incrustats a la cavitat esofàgica als dos extrems, primer s'ha d'afluixar l'extrem incrustat menys profund, normalment al costat proximal, traieu l'altre extrem, ajusteu la direcció de l'objecte estrany de manera que l'extrem del cap s'inclogui al transparent. gorra i traieu-la.O després d'utilitzar un ganivet làser per tallar el cos estrany al mig, la nostra experiència és afluixar primer l'arc aòrtic o el costat del cor i després treure'l per etapes.
a.Pròtesis dentals: en menjar, tossir o parlarg, els pacients poden caure accidentalment de la seva dentadura i després entrar al tracte gastrointestinal superior amb moviments de deglució.Les pròtesis afilades amb fermalls metàl·lics als dos extrems són fàcils d'incrustar a les parets del tracte digestiu, cosa que dificulta l'eliminació.Per als pacients que fracassen amb el tractament endoscòpic convencional, es poden utilitzar diversos instruments de fixació per intentar l'eliminació mitjançant endoscòpia de doble canal.
b. Dàtils: els dàtils incrustats a l'esòfag solen ser afilats als dos extrems, cosa que pot provocar complicacions com ara danys a la mucosa.e, sagnat, infecció supurativa local i perforació en un curt període de temps, i s'ha de tractar amb tractament endoscòpic d'urgència (Figura 4).Si no hi ha danys gastrointestinals, la majoria dels càlculs de data a l'estómac o el duodè es poden excretar en 48 hores.Els que no es poden excretar de manera natural s'han d'eliminar tan aviat com sigui possible.
Figura 4 Nucli de jujube
Quatre dies després, el pacient va ser diagnosticat amb un cos estrany en un altre hospital.La TC va mostrar un cos estrany a l'esòfag amb perforació.Els nuclis de jujube afilats als dos extrems es van eliminar sota endoscòpia i es va tornar a realitzar la gastroscòpia.Es va trobar que es va formar una fístula a la paret de l'esòfag.
4.5 Coses estranyes més grans amb vores llargues i vores afilades (figura 5)
a.Instal·leu el tub exterior sota l'endoscopi: inseriu el gastroscopi des del centre del tub exterior, de manera que la vora inferior del tub exterior estigui a prop de la vora superior de la part corba del gastroscopi.Introduïu habitualment el gastroscopi a prop del cos estrany.Introduïu els instruments adequats a través del tub de biòpsia, com ara trampes, pinces de cos estrany, etc. Després d'agafar l'objecte estrany, poseu-lo al tub exterior i tot el dispositiu sortirà juntament amb el mirall.
b.Coberta protectora de la membrana mucosa casolana: utilitzeu la coberta del polze dels guants de goma mèdics per fer una coberta protectora de la part frontal d'endoscopi casolana.Talleu-lo al llarg del bisell de l'arrel del polze del guant en forma de trompeta.Fes un petit forat a la punta del dit i passa l'extrem frontal del cos del mirall pel forat petit.Utilitzeu un petit anell de goma per fixar-lo a 1,0 cm de distància de l'extrem frontal del gastroscopi, torneu-lo a col·locar a l'extrem superior del gastroscopi i envieu-lo juntament amb el gastroscopi al cos estrany.Agafa el cos estrany i després retira'l juntament amb el gastroscopi.La funda protectora es mourà de manera natural cap al cos estrany a causa de la resistència.Si s'inverteix la direcció, s'embolicarà al voltant d'objectes estranys per protegir-los.
Figura 5: Es van eliminar ossos de peix afilats per via endoscòpica, amb rascades a la mucosa
4.6 Matèries estranyes metàl·liques
A més de les pinces convencionals, els cossos estranys metàl·lics es poden eliminar per succió amb pinces magnètiques.Els cossos estranys metàl·lics que són més perillosos o difícils d'eliminar es poden tractar endoscòpicament amb fluoroscòpia de raigs X.Es recomana utilitzar una cistella per a l'eliminació de pedres o una bossa de xarxa per a l'eliminació de pedres.
Les monedes són més freqüents entre els cossos estranys del tracte digestiu dels nens (figura 6).Tot i que la majoria de les monedes de l'esòfag es poden passar de manera natural, es recomana un tractament endoscòpic electiu.Com que els nens són menys cooperatius, l'eliminació endoscòpica de cossos estranys en nens es realitza millor sota anestèsia general.Si la moneda és difícil d'eliminar, es pot empènyer a l'estómac i després treure'l.Si no hi ha símptomes a l'estómac, podeu esperar que s'excreti de manera natural.Si la moneda roman més de 3-4 setmanes i no és expulsada, s'ha de tractar endoscòpicament.
Figura 6 Matèries estranyes de la moneda metàl·lica
4.7 Matèries estranyes corrosives
Els cossos estranys corrosius poden causar fàcilment danys al tracte digestiu o fins i tot necrosi.Es requereix tractament endoscòpic d'urgència després del diagnòstic.Les piles són el cos estrany corrosiu més comú i sovint es produeixen en nens menors de 5 anys (Figura 7).Després de danyar l'esòfag, poden causar estenosi esofàgica.L'endoscòpia s'ha de revisar en poques setmanes.Si es forma una estenositat, l'esòfag s'ha de dilatar tan aviat com sigui possible.
Figura 7 Objecte estranger a la bateria, la fletxa vermella indica la ubicació de l'objecte estranger
4.8 Matèries estranyes magnètiques
Quan hi ha múltiples cossos estranys magnètics o cossos estranys magnètics combinats amb metall al tracte gastrointestinal superior, els objectes s'atrauen i comprimeixen les parets del tracte digestiu, cosa que pot provocar fàcilment necrosi isquèmica, formació de fístules, perforació, obstrucció, peritonitis i altres lesions gastrointestinals greus., que requereix tractament endoscòpic d'urgència.Els objectes estranys magnètics únics també s'han d'eliminar tan aviat com sigui possible.A més de les pinces convencionals, els cossos estranys magnètics es poden eliminar per aspiració amb pinces de cos estrany magnètic.
4.9 Cossos estranys a l'estómac
La majoria són encenedors, filferros de ferro, claus, etc. que són deliberadament empasats pels presos.La majoria dels cossos estranys són llargs i grans, difícils de passar a través del càrdia i poden rascar fàcilment la membrana mucosa.Es recomana utilitzar preservatius combinats amb pinces de dents de rata per eliminar cossos estranys sota examen endoscòpic.Primer, inseriu les pinces de dents de rata a l'extrem frontal de l'endoscopi a través del forat de la biòpsia endoscòpica.Utilitzeu les pinces de dents de rata per subjectar l'anell de goma a la part inferior del preservatiu.A continuació, retireu les pinces de dents de rata cap al forat de la biòpsia de manera que la longitud del preservatiu quedi exposada fora del forat de la biòpsia.Reduïu-lo al màxim possible sense afectar el camp de visió i, a continuació, introduïu-lo a la cavitat gàstrica juntament amb l'endoscopi.Després de descobrir el cos estrany, introduïu el cos estrany al preservatiu.Si és difícil de treure, col·loqueu el preservatiu a la cavitat gàstrica i utilitzeu pinces de dents de rata per subjectar el cos estrany i posar-lo. Dins del preservatiu, utilitzeu unes alicates de dents de rata per subjectar el preservatiu i retirar-lo juntament amb el mirall.
4.10 Pedres a l'estómac
Els gastrolits es divideixen en gastrolits vegetals, gastrolits animals, gastrolits induïts per fàrmacs i gastrolits mixtes.Els gastrolits vegetatius són els més comuns, la majoria causats per menjar una gran quantitat de caquis, arços, dàtils d'hivern, préssecs, api, algues i cocos amb l'estómac buit.Causats per etc. Els gastrolits d'origen vegetal com els caquis, els lledoners i les jujubes contenen àcid tànic, pectina i goma.Sota l'acció de l'àcid gàstric, es forma una proteïna d'àcid tànnic insoluble en aigua, que s'uneix a la pectina, la goma, la fibra vegetal, la pell i el nucli.Pedres a l'estómac.
Els càlculs gàstrics exerceixen una pressió mecànica sobre la paret de l'estómac i estimulen l'augment de la secreció d'àcid gàstric, que pot provocar fàcilment erosió de la mucosa gàstrica, úlceres i fins i tot perforació.Els càlculs gàstrics petits i suaus es poden dissoldre amb bicarbonat de sodi i altres fàrmacs i després deixar-los excretar de forma natural.
Per als pacients que fracassen el tractament mèdic, l'eliminació de càlculs endoscòpica és la primera opció (figura 8).Per als càlculs gàstrics que són difícils d'eliminar directament sota endoscòpia a causa de la seva gran mida, es poden fer servir pinces de cos estrany, trapes, cistelles d'eliminació de pedres, etc. per aixafar directament les pedres i després eliminar-les;Per a aquells amb textura dura que no es pot triturar, es pot considerar el tall endoscòpic de les pedres, litotrícia làser o tractament de litotrípsia elèctrica d'alta freqüència, quan el càlcul gàstric estigui a menys de 2 cm després de trencar-se, utilitzeu pinces de tres urpes o pinces de cos estrany. per eliminar-lo tant com sigui possible.S'ha de tenir cura d'evitar que les pedres de més de 2 cm s'aboquin a la cavitat intestinal a través de l'estómac i provoquin obstrucció intestinal.
Figura 8 Pedres a l'estómac
4.11 Bossa de drogues
La ruptura de la bossa del fàrmac suposarà un risc mortal i és una contraindicació per al tractament endoscòpic.Els pacients que no poden donar l'alta de forma natural o que se sospita de tenir una ruptura de la bossa de medicaments s'han de sotmetre a una cirurgia activa.
III.Complicacions i tractament
Les complicacions del cos estrany estan relacionades amb la naturalesa, la forma, el temps de residència i el nivell operatiu del metge.Les principals complicacions inclouen la lesió de la mucosa esofàgica, l'hemorràgia i la infecció per perforació.
Si el cos estrany és petit i no hi ha danys a la mucosa evident quan es treu, no es requereix hospitalització després de l'operació i es pot seguir una dieta suau després de dejunar durant 6 hores.Per a pacients amb lesions de la mucosa esofàgica, grànuls de glutamina, gel de fosfat d'alumini i altres agents protectors de la mucosa poden rebre tractament simptomàtic.Si cal, es pot donar dejuni i nutrició perifèrica.
Per a pacients amb dany i sagnat mucosos evidents, el tractament es pot realitzar sota visió endoscòpica directa, com ara la polvorització de solució salina de norepinefrina gelada o clips de titani endoscòpics per tancar la ferida.
Per als pacients la TC preoperatòria dels quals suggereix que el cos estrany ha penetrat la paret esofàgica després de l'extirpació endoscòpica, si el cos estrany roman menys de 24 hores i la TC no detecta cap formació d'abscés fora del lumen esofàgic, es pot realitzar un tractament endoscòpic directament.Després d'eliminar el cos estrany a través de l'endoscopi, s'utilitza un clip de titani per subjectar la paret interna de l'esòfag al lloc de la perforació, que pot aturar el sagnat i tancar la paret interna de l'esòfag al mateix temps.Es col·loquen una sonda gàstrica i una sonda d'alimentació jejunal sota visió directa de l'endoscopi, i el pacient és hospitalitzat per continuar el tractament.El tractament inclou tractament simptomàtic com el dejuni, la descompressió gastrointestinal, els antibiòtics i la nutrició.Al mateix temps, s'han d'observar de prop els signes vitals com la temperatura corporal i l'aparició de complicacions com l'emfisema subcutani del coll o l'emfisema mediastínic el tercer dia després de la cirurgia.Després que l'angiografia amb aigua iodada mostri que no hi ha fuites, es pot permetre menjar i beure.
Si el cos estrany ha estat retingut durant més de 24 hores, si es produeixen símptomes d'infecció com febre, calfreds i un nombre de glòbuls blancs significativament elevat, si la TC mostra la formació d'un abscés extraluminal a l'esòfag o si s'han produït complicacions greus. , els pacients han de ser traslladats a una cirurgia per al tractament de manera oportuna.
IV.Precaucions
(1) Com més temps roman el cos estrany a l'esòfag, més difícil serà l'operació i més complicacions es produiran.Per tant, la intervenció endoscòpica d'emergència és especialment necessària.
(2) Si el cos estrany és gran, de forma irregular o té puntes, especialment si el cos estrany es troba al mig de l'esòfag i a prop de l'arc aòrtic i és difícil eliminar-lo endoscòpicament, no l'estireu amb força. fora.És millor buscar consulta multidisciplinària i preparació per a la cirurgia.
(3) L'ús racional dels dispositius de protecció esofàgica pot reduir l'aparició de complicacions.
El nostrepinces de presa d'un sol úss'utilitza conjuntament amb els endoscopis tous, entrant a la cavitat del cos humà, com ara el tracte respiratori, l'esòfag, l'estómac, l'intestí, etc. a través del canal de l'endoscopi, per agafar teixits, pedres i matèries estranyes, així com per treure els stents.
Hora de publicació: 26-gen-2024